REKONSILIASI OBAT

POLI : NAMA :
TANGGAL : TGL LAHIR :
DOKTER : ALAMAT :
RIWAYAT ALERGI
NAMA OBAT SUBER DOSIS ATURAN RUTE TINDAK LANJUT
OBAT PAKAI PEMBERIAN
o Dihentikan
o Dilanjutkan dengan
aturan :

o Dihentikan
o Dilanjutkan dengan
aturan :

o Dihentikan
o Dilanjutkan dengan
aturan :

o Dihentikan
o Dilanjutkan dengan
aturan :

o Dihentikan
o Dilanjutkan dengan
aturan :

o Dihentikan
o Dilanjutkan dengan
aturan :

o Dihentikan
o Dilanjutkan dengan
aturan :

Mengetahui Penanggung Jawab Klinik Apoteker

dr. Sri Nasifah apt. Auliya Ma’ruf Azis, S.Farm