MEMBER OF ISO 9001:2015
Jl. Andi Tonro No. 21A
Telp. / Fax. 0411 - 850144 / 0411 – 850149
Email: ptsmpmksr@gmail.com
BERITA ACARA KEJADIAN KEHILANGAN BARANG
Nomor: ….. /BAK/PT.SMP/......./ 20..
Pada hari ini ….... Tanggal ……. bulan ……….. Tahun .......sekitar
pukul ...... WITA
saya :.........................................
Jabatan: .......................
setelah menerima laporan tentang Kehilangan Barang, dengan ini :
Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :
Saya telah menerima laporan dari seorang,
Nama : ..............
Pekerjaan : ..............
yang melaporkan bahwa telah terjadinya Kehilangan Barang, Maka
Saya dengan dibantu oleh ……………………………………….telah menangani kasus
tersebut dengan meminta keterangan/ memeriksa korban/ pelapor,
keterangan yang diperoleh sbb :
a. Korban
Nama: ........................................
Umur: ......
NIK : .................................
Alamat :.................................
b
. Pelaku
Nama: ........................................
Umur: .....
Alamat : .................................
c. Saksi
Nama: ........................................
Umur: .....
Alamat : .................................
d.Kerugian: .............................................
e.Barang Bukti: .........................................
MEMBER OF ISO 9001:2015
Jl. Andi Tonro No. 21A
Telp. / Fax. 0411 - 850144 / 0411 – 850149
Email: ptsmpmksr@gmail.com
f. Kronologis Kejadian :
................................................................
................................................................
................................................................
g. Tindakan yang diambil :
...............................................................
................................................................
....................................
Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan
sebenarnya serta dapat dipertanggung jawabkan atas kebenarannya
sesuai dengaan kejadian yang terjadi.
Pelapor/ Korban, Mengetahui, Menyetujui,
……………… ……………………….. ………………………….
FOTO TKP / BARANG BUKTI
..............
................