No.

Dok :
Tgl. Terbit : 10 Oktober 2016
BERITA ACARA KEHILANGAN DOKUMEN K3 Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

No :

Bahwa pada hari ...................... tanggal ............................ 20..... saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : .................................................................................................
N.I.K : .................................................................................................
BAGIAN : .................................................................................................
JABATAN : .................................................................................................
Telah kehilangan dokumen K3 dengan rincian sebagai berikut :
Judul Dokumen :

Nomor Dokumen :
Tanggal Terbit :
Nomor Revisi :
Tanggal Revisi :
Tingkat Dokumen :
Jenis Dokumen :
Periode :
Banyaknya :
Keterangan :

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disusun, Disaksikan, Diperiksa, Mengetahui,

Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Wakil Manajemen

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :