BERITA ACARA <<KEHILANGAN / KERUSAKAN>> BARANG

FM-HR-024
Pada hari ini, <<hari>>, <<tanggal>> <<bulan>> <<tahun>> yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

Directorate/Div./Dept./Section

Menyatakan telah <<menghilangkan atau merusakkan>> <<barang>> pada:

Hari/tgl

Lokasi *)
Nama & Spesifikasi Barang
Jumlah Unit Barang
No.Identifikasi barang/No.FA
Serial Number
Keterangan Kehilangan

:
:
:
:
:
:

Jumlah Penggantian (Rp) **)

Diangsur selama ***)
Jumlah angsuran/bulan (Rp)
Periode angsuran

:
:
:
:

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti prosedur
Kerusakan atau Kehilangan Asset atau Barang Rental Perseroan yang telah ditetapkan oleh Perseroan.
Demikian Berita Acara <<Kehilangan / Kerusakan>> Barang ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat
oleh
,

Requestor
Tgl:

Diketahui
oleh,

1st Level
Manager
Tgl:

Accounting
Dept Head
Tgl:

Disetujui oleh

CS Director
Tgl:

ODMS
Director
Tgl:

*) Khusus untuk kehilangan barang, melampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
**) Diisi oleh Accounting Manager
***) Angsuran paling lama 6 (enam) bulan
File form ( Asli ) to : Accounting
File form (Copy) to : Human Resources , Visionet dan TE Admin

Form Date 30/09/13-R4

President Director
Tgl: