PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

CABANG DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
WILAYAH VI TASIKMALAYA
Jalan Perintis Kemerdekaan KM. 5 Kawalu Telp/Fax. (0265) 7521139
website: www.esdm.jabarprov.go.id email: cabdin6.esdm@jabarprov.go.id
TASIKMALAYA – 46182

Tasikmalaya, 20 Maret 2024

Nomor : 193/PUR.05.01.06/CD.VI Kepada :

Sifat : Penting Yth. Pimpinan Perusahaan
Lampiran : 1 (satu) berkas (Daftar Perusahaan Terlampir)
Hal : Pemberitahuan Pengendalian dan
Pengawasan di-
TEMPAT

Dalam rangka Penetapan Nilai Perolehan Air Tanah (NPA) di Jawa Barat,
kami bermaksud melaksanakan Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan
Air Tanah di lokasi perusahaan Saudara/i sebagaimana jadwal kunjungan
terlampir.
Untuk mendukung kegiatan tersebut, kami mohon Saudara/i dapat
menugaskan staf yang berkompeten untuk mendampingi kami dan menyiapkan
berkas sebagai berikut:
a. Nomor Induk Berusaha (NIB);
b. Izin Pengusahaan Air Tanah;
c. Laporan Hasil Uji Kualitas Air Tanah;
d. Sertifikat Tera Meter Air;
e. Pemakaian Air Tanah per Titik 12 Bulan Terakhir;
f. Bukti Pembayaran Pajak Air Tanah 12 Bulan Terakhir; dan
g. Data Muka Air Tanah 12 Bulan Terakhir.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

KEPALA CABANG
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
WILAYAH VI TASIKMALAYA
Ditandatangani secara elektronik oleh:
KEPALA CABANG DINAS ESDM WIL. VI TASIKMALAYA

AGUS ZAENUDIN, S.T., M.T.

Pembina

Tembusan Yth :
Kepala Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat sebagai laporan
 LAMPIRAN SURAT PENGANTAR KEPALA CABANG
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA
MINERAL WILAYAH VI TASIKMALAYA
NOMOR : 193/PUR.05.01.06/CD.VI
TANGGAL : 20 Maret 2024
PERIHAL : Pemberitahuan Pengendalian
dan Pengawasan

RENCANA
NO NAMA PERUSAHAAN ALAMAT JADWAL
KUNJUNGAN
1 2 3 4

PT. Banjar Distribusindo Jl. Mayjen Lili Kusumah, Lingk. Tanjungsukur Kamis, 21 Maret
1
Raya Kel. Hegarsari, Kec. Pataruman, Kota Banjar 2024

PT. Berkat Karunia Jl. Lingkugan Cisaaheun RT/RW 20/07 Kel. Kamis, 21 Maret
2
Surya Situbatu, Kec. Banjar, Kota Banjar 2024

Klinik Utama Bunda

Jl. Kapten Jamhur RT 3/RW 2 Ds. Banjar, Kamis, 21 Maret
3 (PT. Sinar Inayah
Kec. Banjar, Kota Banjar 2024
Persada)

KEPALA CABANG
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
WILAYAH VI TASIKMALAYA
Ditandatangani secara elektronik oleh:
KEPALA CABANG DINAS ESDM WIL. VI TASIKMALAYA

AGUS ZAENUDIN, S.T., M.T.

Pembina