PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS AIR HITAM
Jln. Raya Lintas Liwa, Karang Agung, Kecamatan Way Tenong, Kab. Lampung Barat. 34884.
Telp. 0723 463323

Fajar Bulan,08 Novmber 2022

Nomor : 440/ /6002/2022 Kepada Yth;

Lampiran : 1 Lembar Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Pembuatan SIPB dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
( Surat Izin Praktik Bidan) Kabupaten Lampung Barat
Di –
Liwa

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Minarni,SKM.,M.Kes
NIP : 19730424 199202 2 001
Pangakt/Gol : Penata Tk. I/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Fajar Bulan
Unit Kerja : Puskesmas Fajar Bulan

Dengan ini mengusulkan :

TEMPAT
NO NAMA No. STR STATUS Jabatan ALAMAT
TUGAS

Non PNS Bidan UPT

1 Vivi kurnia 1002522203194561 Puskesmas Air Hitam
Fajar Bulan

Untuk Menerbitkan Surat Izin Praktik, untuk proses selanjutanya kami serahkan kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung Barat.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas pertimbanagan dan perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Fajar Bulan, 08 Novmber 2022

Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

MINARNI, SKM.,M.KES
NIP. 19730424 199202 2 001