PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGKATAN KETAHANAN
BUMDesa JABAL
MASYARAKAT DI AGRO
JAWAMULYO
TENGAH
DESA KEDUNGGONG KEC.SADANG
TAHUN 2019
TAHUN 2019

PEMERINTAH DESA SADANGKULON

KEC. SADANG KABUPATEN
KEBUMEN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN SADANG
DESA SADANGKULON
Sekretariat : Jl Raya Sadang KM 33 Desa Sadangkulon,Kec.Sadang,Kab. Kebumen
Sadang 54353

Sadangkulon, 01 September 2019

Nomor : KEPADA
Sifat : - Yth. GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI –
SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 72 Tahun 2017 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2019, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat
Tahun Anggaran 2019 di Desa Sadangkulon, Kecamatan Sadang, Kabupaten Kebumen,
Provinsi Jawa Tengah, yang akan digunakan membiayai kegiatan Penyertaan modal
usaha BUMDes yang terletak di RT 03, RW 02, Dukuh krajankulon, dan akan dikerjakan
oleh TPK secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan dari Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
sebesar Rp. 20.000.000,00 ( Rencana Penggunaan Dana/RPD kegiatan terlampir ).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp. 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)
dapat ditransfer ke rekening kami di :
Bank : Bank Jateng : BPD / cabang Kebumen
Nomor Rekening : 2-008-21782-1
Atas Nama : Pemerintah Desa Sadangkulon
Nama kades : Suratmin, S.Pd.I
Nama bendahara : Sofiatun

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa Sadangkulon,

Camat Sadang,

TJAHJO SAMBODO NW, S.Sos.,M.Si SURATMIN

Pembina
NIP. 19701221 199203 1 006
No. ....................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( = dua puluh juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019

untuk Kegiatan Penyertaan Modal BUMDes Desa Sadangkulon,
Kec. Sadang, Kab. Kebumen, No. Rekening :2-008-21782-1
pada Bank Jateng cabang Kebumen

Sadang, ……………………… 2019

Terbilang Rp. 20.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Sadangkulon Bendahara
Kec. Sadang, Kab. Kebumen

m6000

SURATMIN SOFIATUN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN SADANG
DESA SADANGKULON
Sekretariat : Jl Raya Sadang KM 33 Desa.Sadangkulon,Kec.Sadang,Kab.Kebumen
Sadang 54353

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA

RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (RP)
1 2 3 4 5 6=(3X5)
1 Biaya operasional (max 5%)

a Pembelian ATK 65.500

1 Rim
Kertas HVS F4 52.400 52.400
5 Buah 2.000
Bolpoint Standar AE 7 10.000
1 Buah 3.000
Buku Tulis 3.000
Ls
Pembulatan 100
Makan, minum, snack
b Musyawarah /rapat 2 kali
kegiatan 619.500
16 Dus
Snack Minum 9.000 144.000
16 Dus 25.000
Makan Minum 400.000
150 Lbr
c Penggandaan / Foto Copy 250 37.500
3 Buah
d Penjilidan 3.000 9.000
2 Lbr
e Materai @3000 4.000 8.000
3 Lbr
f Materai @6000 7.000 21.000

g Perjalanan Dinas 315.000

Konsultasi ke kecamatan
2 Ok 45.000
Sadang 90.000
Konsultasi ke Kabupaten
75.000
Kebumen 3 Ok 225.000
1.
Sub Total (1) 000.000
2 Penyertaan Modal Bumdes volume satuan harga jumlah
12.
a Modal pembelian itik 159 ekor 80.000
720.000
b Lampu 4 buah 45.000 180.000
c Bamboo 15 batang 10.000 150.000
d Asbes 5 buah 150.000 750.000
e pakan konsentrat 350 Kg 10.000 3.500.000
f pakan bekatul 400 Kg 4.000 1.600.000
g obat obatan 1 100.000 100.000
19.
Sub Total (2) 000.000
20.
JUMLAH TOTAL 000.000

Menyetujui Di periksa
Kepala Desa Sekretaris Desa Kasi Pelayanan

SURATMIN MUHAMAD DIRIN NGUDIONO

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN SADANG
DESA SADANGKULON
Sekretariat : Jl Raya Sadang KM 33 Desa Sadangkulon,Kec.Sadang,Kab. Kebumen
Sadang 54353

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KETUA TPK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Ngudiono
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Sadangkulon Rt 02/ Rw 04
Telp./HP : 0821-3407-2499

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2019 yang dipergunakan untuk penyertaan modal usaha BUMDes,
kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
usaha yang telah disetujui (tertuang didalam proposal);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada
Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Sadangkulon, 01 September 2019

Mengetahui :
Kepala Desa Sadangkulon Ketua TPK
Kec. Sadang, Kab. Kebumen

m6000

SURATMIN NGUDIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN SADANG
DESA SADANGKULON
Sekretariat : Jl Raya Sadang KM 33 Desa Sadangkulon,Kec.Sadang,Kab. Kebumen
Sadang 54353

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Suratmin
Jabatan : Kepala Desa Sadangkulon
Alamat : Sadangkulon, Rt 04/ Rw 02, Kec.Sadang. Kab. Kebumen
Telp./HP : 0813-2742-8992

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2019 yang dipergunakan sebagai modal penyertaan Pemerintah Desa
untuk penyertaan moda usaha BUMDes, kami sanggup untuk :
1. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada BUMDes “Usaha Bersama”
sesuai dengan perencanaan usaha;
2. Membuat Berita Acara Pencairan dana bantuan keuangan setelah dana
disalurkan/diserahkan kepada BUMDes “Usaha Bersama”;
3. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang
dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai
biaya pengganti kegiatan lain);
4. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam
keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
5. Bertanggungjawab bersama BUMDes “Usaha Bersama” dalam keberhasilan
pelaksanaan kegiatan dimaksud;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Gubernur u.p.
DISPERMADES DUKCAPIL Prov. Jateng dengan tembusan Kepala Biro Keuangan
SETDA Prov. Jateng dan Kepala Biro Administrasi dan Pembangunan Daerah Setda
Prov. Jateng paling lambat awal bulan Desember 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Sadangkulon, 01 September
2019

Kepala Desa Sadangkulon

Kec. Sadang, Kab. Kebumen

m6000

SURATMIN
LAMPIRAN 1 : FOTOKOPI KTP (e-KTP) KEPALA DESA
LAMPIRAN 2 : FOTOKOPI KTP (e-KTP) BENDAHARA DESA
LAMPIRAN 3 : FOTOKOPI REKENING BANK JATENG YANG
MASIH AKTIF DAN DILEGALISIR OLEH BANK JATENG
UNTUK PERHATIAN !!
1. Tanggal Permohonan Pencairan setelah tanggal Proposal
2. Urutan permohonan pencairan mengikuti format permohonan pencairan ini
3. Permohonan pencairan dibuat, dijilid dan dikirimkan ke Dispermades P3A
rangkap 6 (enam) stempel basah, salah satu bendelnya asli bermeterai 6.000
(Ditulis Asli di sebelah kanan atas pengantar permohonan pencairan dengan
pensil)

Perhatian !!
- Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli
bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa
dan Bendahara Desa berstempel basah
- Tanggal dan bulan kwitansi untuk dikosongi