FORM CHECK LIST HSE

FORM INSPEKSI MOBILE CRANE

.

TIPE ALAT :
KAPASITAS SWL :
MERK :
TAHUN PERAKITAN :
NOMOR SERI :
TANGGAL INSPEKSI :
LOKASI :
DI INSPEKSI OLEH :

KETERANGAN: (  ) ADA, BAIK, ( X ) TIDAK

STATUS KONDISI
NO. ITEM KETERANGAN
ADA TIDAK BAIK BURUK

OPERATOR DAN DOKUMENTASI

A. APAKAH OPERATOR MEMILIKI SIO YANG

V V
MASIH BERLAKU (MIGAS/DEPNAKER)
1 B. APAKAH CRANE DILENGKAPI DENGAN
SERTIFIKAT YANG MASIH BERLAKU V V
(MIGAS/DEPNAKER)
C. APAKAH CRANE MEMILIKI BUKU
V V
PENGOPERASIAN DAN PERAWATAN
2 ALAT DAN ASSESORIS
2.1 FRAME
- LOWER STRUCTURE
A. APAKAH KONDISI MAIN FRAME BAGUS DAN V V
BERFUNGSI DENGAN BAIK
B. APAKAH KONDISI PENGELASAN BAGUS
V V
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
C. APAKAH KONDISI DARI WHEEL BAGUS DAN
V V
BERFUNGSI DENGAN BAIK
- OUTRIGGER ASSEMBLY
A. APAKAH BOX DAN ARMS DALAM KONDISI V V
BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
B. APAKAH JACK BASE DAN LOCK DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN V V
BENAR
C. APAKAH KONDISI PENGELASAN BAGUS
V V
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
- TURN TABLE V V
A APAKAH BEARING PART DALAM KONDISI
BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR

Form.001/QSHE-K3LH-PRO/2019
 B. APAKAH KONDISI PENGELASAN BAGUS
V V
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
- UPPER STRUCTURE
A. APAKAH MAST DALAM KONDISI BAIK DAN V V
BERFUNGSI DENGAN BENAR
B. APAKAH GANTRY DAN KONEKSI DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN V V
BENAR
C. APAKAH COUNTER WEIGHT DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN V V
BENAR
MESIN DAN INDIKATOR

1. GENERAL
V V
A. APAKAH CLUTCH DAN TRANSMISI DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN
BENAR
B. APAKAH STEERING DALAM KONDISI BAIK
V V
DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
C. APAKAH SISTEM BRAKE TERHADAP
TRAVELING, PARKING DAN EMERGENCY V V
BERFUNGSI DENGAN BAIK
D. APAKAH TERDAPAT KEBOCORAN AIR, OLI
HYDRAULIC DAN FUEL DIDALAM AREA MESIN
V V
DAN INDIKATOR INSTRUMENT UNTUK
PENGUKURAN BEKERJA DENGAN BAIK
E. APAKAH HOSE DAN FITTING DALAM
V V
KONDISI BAIK DAN TIDAK ADA KEBOCORAN
2. INDIKATOR
A. APAKAH LOAD RATING CHART BERFUNGSI V V
DENGAN BAIK
B. APAKAH MAIN/AUXILIARY HOIST LIMIT
V V
BERFUNGSI DENGAN BAIK
C. APAKAH BOOM HOIST LIMIT BERFUNGSI
V V
DENGAN BAIK
3
D. APAKAH SWING LIMIT BERFUNGSI
V V
DENGAN BAIK
E. APAKAH LEVEL/ANGLE INDICATOR
V V
BERFUNGSI DENGAN BAIK
F. APAKAH WEIGHT SAFE INDICATOR
V V
BERFUNGSI DENGAN BAIK
G. APAKAH SEMUA GAUGES DAN LAMPU
V V
INDICATOR BERFUNGSI DENGAN BAIK
3. BOOM & ATTACHMENT
A. APAKAH MAIN BOOM DALAM KONDISI BAIK V V
DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
B. APAKAH BOOM VIPOT DALAM KONDISI
V V
BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
C. APAKAH TELESCOPIC SECTION DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN V V
BENAR
D. APAKAH WIRE STEEL ROPES DALAM
V V
KONDISI BAIK
E. APAKAH HOIST DALAM KONDISI BAIK DAN
V V
BERFUNGSI DENGAN BENAR
F. APAKAH DRUM DALAM KONDISI BAIK DAN
V V
BERFUNGSI DENGAN BENAR
G. APAKAH HOOK DALAM KONDISI BAIK DAN
V V
BERFUNGSI DENGAN BENAR

Form.001/QSHE-K3LH-PRO/2019
 H. APAKAH SHEAVES DALAM KONDISI BAIK
V V
DAN BERFUNGSI DENGAN BENAR
I. APAKAH ANTI TOE BLOCK DEVICE DALAM
KONDISI BAIK DAN BERFUNGSI DENGAN V V
BENAR
4. ASSESORIS
A. APAKAH RUANGAN KABIN OPERATOR V V
DALAM KONDISI BERSIH
B. APAKAH KONDISI PINTU KABIN BERFUNGSI
V V
DENGAN BAIK
C. APAKAH JENDELA KABIN TIDAK PECAH
V V
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
D. APAKAH WIPER BERFUNGSI DENGAN BAIK V V
E. APAKAH KLAKSON, ROTARY LIGHT, LAMPU
PENERANGAN, LAMPU SEN, KACA SPION, V V
TANGGA BERFUNGSI DENGAN BAIK
F. APAKAH APAR DAN KOTAK P3K TERSEDIA
V V
DIDALAM RUANGAN KABIN OPERATOR
G. APAKAH KNALPOT DILENGKAPI DENGAN
V V
SPARK ARRESTORY

LAPORAN HSE

TINDAKAN YANG PERLU DILAKUKAN

STATUS INSPEKSI : V BAIK

 TIDAK
 PENGAJUAN UNTUK PERBAIKAN

HSE

OPERATOR PENGAWAS KONSULTAN PROJECT MANAGER

Form.001/QSHE-K3LH-PRO/2019