LIFT PLAN CHECK LIST AND APPROVALS version 1.

Nomor / Tanggal : /
Lokasi Pengangkatan (Facilitas/Rig) :
Deskripsi Pengangkatan (Judul Pengangkatan) :
Berat Beban & dimensi ( p x l x t) Berat :………….Kg; dimensi : Panjang……meter x Lebar........meter x Tinggi....... meter
Berat Beban diverifikasi dengan : (Name Plate & sertifikat PJIT /Cargo Manifest/Data Kalkulasi Engineering)

A KONDISI BEBAN (single object, CCU, pallet carriers) E PENGATURAN PENGANGKATAN

B WEIGHT 1 Jumlah parts line cable
1 Berat beban (hanya berat beban) kg 2 Ukuran part line cable (diameter) inci
2 Berat beban terhitung tambahan kg 3 Panjang boom meter
3 Main block kg 4 Radius pengangkatan pengambilan beban meter
4 Headache ball kg 5 Kapasitas crane pengambilan beban Ton
5 Jib block kg 6 Persentase SWL crane pengambilan beban %
6 Part line cable kg 7 Radius pengangkatan penempatan beban meter
7 Berat jib terkembang kg 8 Kapasitas crane penempatan beban Ton
8 Alat bantu angkat kg 9 Persentase SWL crane penempatan beban %
9 Sling dan shackles kg
TOTAL BERAT PENGANGKATAN kg F IDENTIFIKASI BAHAYA Yes No
1 Apakah ada bahaya konstruksi tanah di area?
C PENGATURAN ALAT BANTU ANGKAT 2 Apakah ada bahaya elektrik di area?
1 Pemilihan Sling 3 Apakah ada penghalang di area?
a. Konfigurasi sling (Multi Leg - Single Leg) kaki 4 Apakah ada bahaya sumber tegangan di area?
b. Jumlah sling buah 5 Apakah ada bahaya cuaca di area?
inci Apakah pandangan Operator terbatas ke
c. Ukuran sling (diameter) 6
beban?
d. Panjang sling kaki 7 Apakah ada bahaya benda jatuh di area?
e. Working Load Limit (WLL) Ton 8 Apakah ada aktivitas bekerja di ketinggian?
f. Tipe pengikatan (Bridle - Basket - Chocker) 9 Apakah ada aktivitas lain dekat area angkat?
g. Safe Working Load (SWL) – kondisi tegang Ton 10 Apakah ada aktivitas SIMOP di area?
h. Pre-use inspection & color code tersedia Yes ( ) No ( )
i. Name Plate dan sertifikat PJIT Yes ( ) No ( ) G CHECKLIST PRA-PENGANGKATAN Yes No
2 Pemilihan Shackle 1 Crane matting terpasang dan diterima
a. Tipe pin Tipe bolt-nut ( ) Tipe screw ( ) 2 Outriggers / track dikeluarkan penuh
b. Diameter inci 3 Inspeksi Pre-Use Peralatan Angkat
c. Working Load Limit (WLL) Ton 4 PPHA dan On site JSA tersedia
d. Pre-use inspection & color code tersedia Yes ( ) No ( ) 5 Tag lines terpasang ke beban (min. 2 tag line)
e. Sertifikat PJIT Yes ( ) No ( ) 6 Sertifikasi Qualified Operator (SIO & LOP)
3 Pad Eyes / Lifting Point / Lifting Bar / Pallet Carriers 7 Sertifikasi Qualified Rigger (SIO & LOP)
a. Working Load limit (WLL) Ton 8 Competent Signal Man tersedia
b. Pre-use Inspection & Color code tersedia Yes ( ) No ( ) 9 SKPP tersedia & valid
c. Name plate dan PJIT certificate Yes ( ) No ( ) 10 Tes fungsional peralatan keselamatan
11 Sketsa lifting plan tersedia
D CRANE (Diisi secara manual) Crane 12 Centre of Gravity (COG) teridentifikasi
1 Pabrik Pembuat Crane 13 SSERP tersedia
2 Model Crane 14 Prosedur crane emergency tersedia
3 Kapasitas Crane 15 Rute penyelamatan diri teridentifikasi jelas
4 Serial Number Crane 16 Barricade line & pole tersedia dan terpasang
5 Konfigurasi Boom 17 Pencahayaan tersedia dan kondisi layak
6 Indikator Alat Ukur Crane 18 Zona pengambilan beban teridentifikasi jelas
Grafik Beban&Radius (OEM & Tersedia/Tdk Tersedia 19 Zona penempatan beban teridentifikasi jelas
7
Bhs)
 LIFT PLAN CHECK LIST AND APPROVALS version 1.2

Emergency Rescue (Hot Line 123 or 0-800-1-800-123)

Identifikasi dan Tulis di dalam On Site JSA dan Didiskusikan dalam Rapat Pra Kerja :
1. Langkah Tahapan Pengangkatan
2. Bahaya dan Mitigasi dari Jawaban “Yes” Answer dalam Identifikasi Bahaya

Setiap item di dalam checklist pra-pengangkatan harus dicentang dengan status jawaban “ Yes”
Nama Posisi Pekerjaan Tanda Tangan Tanggal
Qualified Crane Operator
Qualified Rigger
Competent Signal Man
Tag Line Holder
Tag Line Holder
Tag Line Holder
Competent Person

APPROVAL OF LIFT PLAN

Lift plan dibuat atau ditinjau oleh Competent Person
Person Managing Control of Work
SKETSA PENGANGKATAN

Tolong digambar sketsa pengangkatan lengkap (pengambilan beban dan penempatan beban) termasuk benda sekeliling,arah
rute penyelamatan diri, dan posisi personil terlibat dari pandangan atas (2 dimensi). Hal ini juga meliputi jarak antara crane dan
benda yang diangkat terhadap personil terlibat, benda sekeliling, dan barricade line yang terpasang. Jika terdapat lebih dari satu
tahapan atau alat angkat pada akitivitas pengangkatan, tolong dibuat rencana pengangkatan yang lain yang sesuai.