SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan dibawah lni :

Nama

TempatITgllahir

Pekerjaan

No. KTP/Pasport

Alamat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini

ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya .adalab
sebesar
Rp, r., per
bulan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun 'dan apaoita di kemudian hari pernyataan saya 1111 tidak benar:
saya oersedla mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang
saya terima.

Mengetahui,
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp,6,000,-

(nama lengkap dan jabatan) (nama lengKap)