PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen : 40/UKP/24JAM/TBR

No. Revisi : 03
SOP
Tgl. Terbit : 5 Juni 2023
Halaman : 1/3
PUSKESMAS
Drg. Kristiani Dwi Hastuti, MPH
KECAMATAN NIP.196609011992122001
TAMBORA

1. Pengertian Penolakan tindakan medis adalah suatu penyataan yang menyatakan bahwa
pasien menolak tindakan medis yang dilakukan walaupun telah diberikan
penjelasan oleh dokter yang berwenang.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan pelayanan

kepada pasien menolak tindakan medis dan tindak lanjut pengobatan yang
direncanakan serta resiko dan alternatif pelayanan dan pengobatan yang
diberikan

3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora No. 154 tahun 2023 tentang
jenis layanan di lingkungan Puskesmas Kecamatan Tambora
2. SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora No. 157 tahun 2023 tentang
Pelayanan Klinis Puskesmas Kecamatan Tambora
3. SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora No. 82 Tahun 2023 tentang
Kebijakan Pelayanan klinis Pelayanan 24 Jam Puskesmas Kecamatan
Tambora

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 Tahun 2019 tentang PUSKESMAS

5. Prosedur / 1. Perawat / dokter menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang tindakan

Langkah - medis atau pengobatan yang akan dilakukan serta kemungkinan resiko
langkah yang dapat ditimbulkan.
2. Perawat / dokter menanyakan apakah pasien bersedia atau menolak untuk
dilakukan tindakan medis atau pengobatan setelah dilakukan penjelasan
3. Apabila pasien / keluarga menolak dilakukan tindakan medis atau
pengobatan,dokter/perawat meminta pasien untuk menandatangani surat
penolakan tindakan medis atau pengobatan
4. Perawat / dokter mendokumentasikan pernyataan penolakan tindakan
medis atau menolak pengobatan yang sudah ditandatangan oleh pasien
/keluarga kedalam rekam medis.
6. Diagram Alir

7. Unit terkait 1. Pelayanan 24 jam

2. Ruang Persalinan
3. Semua Unit Pelayanan Terkait

8. Dokumen terkait 1. Rekam medis berbasis elektronik

2. Formulir penolakan tindakan medis

9. Riwayatperubaha NO Yang Berubah Isi Perubahan Tgl.Berlaku

ndokumen 1 Kebijakan SK Kepala Puskesmas 19 Oktober
SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora 2020
Kecamatan Tambora No. 81 tahun 2020
No. 205 tahun 2019 tentang jenis Pelayanan
Selama Pandemi
tentang Pelayanan
COVID-19
Pusat Kesehatana
Masyarakat Kecamatan
Tambora
2 PMK No. 75 Tahun 2014 PMK 43 Tahun 2019 19 Oktober
tentang Puskesmas tentang Puskesmas 2020

3 Tidak ada diagram alir Ada diagram alir 19 Oktober

2020
4 SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 5 Juni 2023
Kecamatan Tambora No. Kecamatan Tambora
81 tahun 2020 tentang No. 154 tahun 2023
jenis Pelayanan Selama tentang jenis layanan di
No. Dokumen : 40/UKP/24JAM/TBR
No. Revisi : 03
Halaman : 2/3
 Pandemi COVID-19 lingkungan Puskesmas
Kecamatan Tambora

SK Kepala Puskesmas
Kecamatan Tambora
No. 82 Tahun 2023
tentang Kebijakan
Pelayanan klinis
Pelayanan 24 Jam
Puskesmas Kecamatan
Tambora
5 Prosedur/ Langkah- Tidak dilampirkan 5 Juni 2023
Langkah:
1. Security, admin,
Pasien/keluarga pasien,
dokter/ perawat sudah
terskrining dan
menerapkan protokol
Kesehatan
2. Dokter/Perawat mencuci
tangan dan
menggunakan APD
sesuai SOP, meliputi:
Masker Bedah dan atau
masker N95, Gaun
Medis, Pelindung Mata
(googles) / pelindung
wajah (Faceshield),
Sarung tangan/
Handscoon jika
melakukan pemeriksaan
fisik dan tindakan
6 Diagram Alir Perubahan isi diagram 5 Juni 2023
alir
7 Unit Terkait: Unit Terkait: 5 Juni 2023
Poli 24 Jam 1. Pelayanan 24 jam
2. Ruang Persalinan
3. Semua Unit
Pelayanan Terkait

No. Dokumen : 40/UKP/24JAM/TBR

No. Revisi : 03
Halaman : 3/3