PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen : 40/DT/UKP/24JAM/TBR

DAFTAR No. Revisi : 02

TILIK Tgl. Terbit : 5 Juni 2023
Halaman : 1/1
UNIT :
PUSKESMAS
KECAMATAN NAMA PETUGAS :
TAMBORA
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah perawat / dokter menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang
tindakan medis atau pengobatan yang akan dilakukan serta kemungkinan
resiko yang dapat ditimbulkan?

2. Apakah perawat / dokter menanyakan apakah pasien bersedia atau menolak

untuk dilakukan tindakan medis atau pengobatan setelah dilakukan
penjelasan?

3. Apakah apabila pasien / keluarga menolak dilakukan tindakan medis atau

pengobatan,dokter/perawat meminta pasien untuk menandatangani surat
penolakan tindakan medis atau pengobatan?

4. Apakah perawat / dokter mendokumentasikan pernyataan penolakan tindakan

medis atau menolak pengobatan yang sudah ditandatangan oleh pasien
/keluarga kedalam rekam medis?

JUMLAH
Compliance Rate (CR) :
∑ Ya
X 100%

∑ Ya + Tidak

Keterangan
YA : Apabila dilakukan dengan benar.
TIDAK : Apabila tidak dilakukan/dilakukan tetapi tidak benar.
Jakarta, …………………… 2023

Pelaksana

(…..……………………………….)

No. Dokumen : 40/DT/UKP/24JAM/TBR

No. Revisi : 00
Halaman : 1/2
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Halaman : 2/2