.........................., ..................................

2021
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/576/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Taruna/i AKPOL T.A. 2021, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
 ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Taruna/I AKPOL T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : YOSEF FREDIANUS BOY GAPO

Tempat/tgl lahir : MAUMERE/10 OKTOBER 1978
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.HEET WOLIKOLI RT001/RW004
KELURAHAN KABOR KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO

Tempat/tgl lahir : MAUMERE/04 MARET 2003
Alamat : JL.HEET WOLIKOLI RT001/RW004
KELURAHAN KABOR KECAMATAN ALOK
MAUMERE NTT
 Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui MAUMERE, 20 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... Yosef Fredianus Boy Gapo

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO

Tempat/tgl lahir : MAUMERE / 04 MARET 2003
Suku : FLORES
Agama : KHATOLIK
Alamat : JL.HEET WOLIKOLI RT001/RW004
KELURAHAN KABOR KECAMATAN ALOK
MAUMERE NTT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui MAUMERE, 20 MARET 2021

 Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

Matheus Sandrio De Papa Putra Gapo

Yosef Fredianus Boy Gapo

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA POLDA NTT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Matheus Sandrio De Agama : Khatolik

Papa Putra Gapo
Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Jl.Heet Wolokoli
Tempat Lahir : Maumere Kelurahan Kabor,Kecamatan Alok
Tanggal Lahir : 04 Maret 2003 Maumere - NTT
Suku : Flores
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 57 kg Bahasa Menulis
Rambut : Ombak Aktif Baik
Mata : Bulat ............................... ...............................
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah : O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : Inpres Madawat ........................................................................
SMP : Frater Maumere ........................................................................
SMA : Frateran Maumere ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ 1. Peserta Atletik O2SN SMP Tingkat Provinsi NTT
........................................................................ ..... 2. Juara II Atletik O2SN SMA Tingkat Provinsi NTT
...................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :YOSEF FREDIANUS BOY GAPO

Tempat/tanggal lahir : MAUMERE/ 10 OKTOBER 1978
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004
KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT
2. Nama ibu kandung : ALEXIA LUCYANTI SOLAPUNG
Tempat/tanggal lahir : MAUMERE/ 03 APRIL 1979
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004
KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Yohana W 13 thn Kandung Pelajar Maumere
Dheananda
Desyta Putri Gapo
2. Johanes Juventio P 7 thn Kandung Pelajar Maumere
De Papa Putra
Gapo

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/ Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
W
1. Fransiska Evi Malata W 44 thn Kandung Guru Maumere
Mako
2. Martina Suriyani W 41 thn Kandung Guru Maumere
Mbindi

3. Gaudens Mario Nong P 36 thn Kandung Karyawan Maumere

Raja Swasta

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Anastasia Dua W 46 thn Kandung Karyawan Maumere
Ranha Solapung Swasta
2. Eduard Joyce W 40 thn Kandung Guru Kupang
Solapung
3 Wiligis P 33 thn Kandung Karyawan Maumere
Solapung Swasta
4. Maria Apriyani W 28 thn Kandung Karyawan Maumere
Kartika Swasta
Solapung

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS, Keamanan 2017
b. PKS, Keamanan ,2019
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Atletik
b. Karate

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

 a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) Matheus Sandrio De Papa Putra Gapo
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA NTT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/576/III/2021 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO
Tempat/Tanggal Lahir : MAUMERE
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004
KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA NTT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.
 / Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Kupang , pada hari Sabtu tanggal 20 Maret 2021 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA NTT
MATERAI
10.000,-

................................................................... MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO

b. Tempat/tgl lahir : MAUMERE/ 04 MARET 2003
c. Agama : KHATOLIK
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004
KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MAUMERE , 20 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA NTT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOSEF FREDIANUS BOY PUTRA GAPO
Tempat/tgl lahir : MAUMERE / 10 OKTOBER 1978
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004
KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : MAUMERE / 04 MARET 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004
KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
MAUMERE, 20 MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
Matheus Sandrio De Papa Putra Gapo Yosef Fredianus Boy Gapo
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO
Alamat: : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004
KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT

Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2021

Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Maumere, 20 Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
Yosef Fredianus Boy Gapo
Matheus Sandrio De Papa Putra Gapo
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO

Tempat/Tanggal lahir : MAUMERE / 04 MARET 2003

Agama : KHATOLIK

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004

KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT

Nomor telepon : 082235070627

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Maumere, 21 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Matheus Sandrio De Papa Putra Gapo

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MATHEUS SANDRIO DE PAPA PUTRA GAPO

Tempat/Tanggal lahir : MAUMERE / 04 MARET 2003

Agama : KHATOLIK

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL.HEET WOLOKOLI RT 001/ RW 004

KELURAHAN KABOR,KECAMATAN ALOK
MAUMERE - NTT

Nomor telepon : 082235070627

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Maumere, 21 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Matheus Sandrio De Papa Putra Gapo

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
 - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;