YAYASAN “MARDI WIYATA” SUB PERWAKILAN MAUMERE

SMA KATOLIK FRATERAN MAUMERE

NSS : 302240808014 – NIS : 300140 – NPSN : 50305305
TERAKREDITASI : “ A “ – TMT : 15 Nov. 2016 s.d 15 Nov. 2021
JL. KIMANG BULENG NO. 3 MAUMERE - FLORES – NTT

SURAT PERYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / wali :

Alamat :

Nomor telepon / HP :

Selaku orang tua wali dari anak :

Nama lengkap :

Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sangat mendukung sepenuhnya penyusunan Karya Tulis Ilmiah ( KTI)

sebagai salah satu Kriteria Kelulusan Peserta Didik Kelas XII Tahun
Pelajaran 2023 – 2024

2. Karya Tulis yang telah di revisi saat pertanggungjawaban KTI wajib

diperbaiki dan diserahkan ke bagian Kurikulum sebagai syarat
pengambilan ijazah

3. Tidak memaksa pihak sekolah menyerahkan ijazah kepada orang tua

jika belum memenuhi syarat pada poin 2

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, sebagai

wujud komitmen dan tanggung jawab kami terhadap penyusunan Karya Tulis
Ilmiah anak kami

Maumere,.....................2023

Hormat kami

(....................................)