Nomor : AR.04.02/IXXX.

3/ /2022 29 Juni 2022

Lampiran : satu berkas
Hal : Permohonan Rekomendasi Pemusnahan Arsip Tahap 4

Yth.Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI
Jalan HR.Rasuna Said Kav.X-5 No. 4 - 9
Jakarta – 12950

Menindaklanjuti hasil penilaian arsip usul musnah oleh Tim Penilai Arsip Kemenkes
yang telah dilaksanakan pada tanggal 2 Juni 2022, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan rekomendasi / persetujuan pemusnahan arsip Tahap 4 RS. Ortopedi Prof. Dr.
R. Soeharso Surakarta.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :
1. SK Tim Penilai Pemusnahan Arsip RS.Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta,
Nomor HK.02.03/XXX.3.2.1/3926/2022 tanggal 28 April 2022
2. Notulen Rapat Tim Penilai Arsip
3. Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Plt. Direktur SDM, Pendidikan dan Umum,

dr.R.Safil Rudiarto Hendroyogi,Sp.Rad,MM

NIP 196208281989101002

Tembusan:
Kepala Biro Umum Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan
Nomor : AR.04.02/IXXX.3/ /2022 18 April 2022
Lampiran : satu berkas
Hal : Permohonan Nama Tim Pemusnahan Arsip

Yth.Kepala Biro Umum

Kementerian Kesehatan RI
Jalan HR.Rasuna Said Kav.X-5 No. 4 - 9
Jakarta – 12950

Menindaklanjuti surat kami No. AR.04.02/XXX.3/1377/2022 tanggal 15 Februari 2022

tentang Penilaian Daftar Arsip Usul Musnah Tahap 4 yang rencananya akan dilaksanakan
pada bulan Mei 2022, dengan ini kami mohon bantuannya agar dapat mengirimkan nama
Arsiparis dari Biro Umum yang akan ditugaskan untuk melaksanakan Penilaian Arsip Usul
Musnah Tahap 4 yang akan kami masukkan ke SK Tim Pemusnahan Arsip RSO Tahun
2022.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :
1. Surat No. AR.04.02/XXX.3/1377/2022 tanggal 15 Februari 2022 tentang Penilaian Daftar
Arsip Usul Musnah Tahap 4
2. SK Tim Penilai Pemusnahan Arsip RS.Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta, Nomor
HK.02.03/XXX.2.2/9589/2018 tanggal 18 Oktober 2018.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Direktur SDM,Pendidikan dan Umum,

dr.R.Safil Rudiarto Hendroyogi,Sp.Rad,MM

Nomor : AR.04.02/IXXX.3/1377 /2022 15 Februari 2022
Lampiran : satu berkas
Hal : Penilaian Daftar Arsip Usul Musnah Tahap 4

Yth.Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI
Jalan HR.Rasuna Said Kav.X-5 No. 4 - 9
Jakarta – 12950

Dalam rangka mendukung program penyusutan arsip tahun 2022, RS. Ortopedi Prof.
Dr. R. Soeharso Surakarta akan melaksanakan pemusnahan arsip yang direncanakan
tanggal 24 Februari 2022.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuannya untuk dapat mengirimkan
SDM terkait untuk menyaksikan pemusnahan arsip tahap 3 dan melaksanakan penilaian
arsip usul musnah tahap 4.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :
3. Daftar Arsip Usul Musnah Tahap 4 Tahun 2022.
4. SK Tim Penilai Pemusnahan Arsip RS.Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta, Nomor
HK.02.03/XXX.3.2.1/6026/2020 tanggal 22 September 2020.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Direktur SDM,Pendidikan dan Umum,

dr.R.Safil Rudiarto Hendroyogi,Sp.Rad,MM

NIP 196208281989101002

Tembusan:
Plt. Kepala Biro Umum Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan
Lampiran 1 : Daftar Arsip Usul Musnah Tahap 4 Tahun 2022
RS.Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta

No. Jenis Arsip Tahun Jumlah Tingkat Ket

perkembangan
1. Arsip Rekam Medis 2011 6600 orang Asli Baik
Pasien a.n Alif Yahya, (132 boks)
dkk

2. Arsip Resep Obat 2017 - 2018 24 boks Asli Baik

Pasien : Instalasi
Farmasi

3. Arsip Umum Bagian Baik

Umum (Kartu Kendali, 2002 - 2016 43 boks Asli dan Copy
Kenaikan Gaji
Berkala, Laporan
Fotokopi, Pengiriman
Pos,dll )

4. Arsip Keuangan 2003 - 2012 121 bks Copy Baik

(Laporan Keuangan,
Tagihan Biaya
Perawatan, dll)

5. Arsip ULP 2006 - 2012 6 boks Asli dan Copy Baik

(Pengadaan Barang
dan Jasa)

6. Arsip Umum 2004 - 2009 6 boks Asli dan Copy Baik

(Subbagian
Perencanaan &
Evaluasi)

7. Arsip Bagian SDM 2019 3 boks Asli Baik

(Cuti Tahun 2019)
Nomor : AR.04.02/XXX.3/ /2020 31 Agustus 2020
Lampiran : satu buku
Hal : Penyampaian Laporan
Pemusnahan Arsip Tahap 2

Yth.Plt. Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI
Jalan HR.Rasuna Said Kav.X-5 No. 4 - 9
Jakarta – 12950

Menindaklanjuti Pelaksanaan Pemusnahan Arsip Tahap 2 RS.Ortopedi Prof.Dr.

R.Soeharso Surakarta yang telah dilaksanakan pada :

hari / tanggal : Selasa / 25 Agustus 2020

lokasi : PT. Papertech Indonesia Unit II Magelang

dengan ini kami sampaikan Laporan Pemusnahan Arsip Tahap 2 RS.Ortopedi Prof.Dr.R.
Soeharso Surakarta sesuai Peraturan Kepala ANRI Nomor 37 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyusutan Arsip.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Direktur Utama,

Dr.dr.Pamudji Utomo,Sp.OT(K)
NIP 196202281989031003

Tembusan:
Kepala Biro Umum Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan

Nomor : AR.04.02/XXX.3/ /2020 19 Agustus 2020

Lampiran : tiga lembar
Hal : Pemberitahuan Pemusnahan Arsip Tahap 2
Yth.Plt. Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Jalan HR.Rasuna Said Kav.X-5 No. 4 - 9
Jakarta – 12950

Menindaklanjuti Surat Persetujuan Pemusnahan Arsip Tahap 2 RS.Ortopedi Prof

Dr.R.Soeharso Surakarta dari :

No. Asal surat Nomor Surat Tanggal Surat Hal

1. Plt. Kepala ANRI KN.00.03/114/2020 6 April 2020 Persetujuan
Pemusnahan Arsip
2. Kepala Biro AR.04.02/2/1633/2020 7 Juli 2020 Persetujuan
Umum Pemusnahan Arsip
3. Plt. Sekretaris AR.04.02/I.4/9021/2020 30 Juli 2020 Persetujuan
Direktorat Pemusnahan Arsip
Jenderal Yankes

dengan ini kami sampaikan bahwa RS.Ortopedi Prof Dr.R.Soeharso Surakarta akan
melaksanakan pemusnahan arsip Tahap 2 pada tanggal 25 Agustus 2020 di PT. Papertech
Indonesia yang berlokasi di Magelang dengan cara peleburan menggunakan mesin
hydropulper.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Direktur Utama,

Dr.dr.Pamudji Utomo,Sp.OT(K)
NIP 196202281989031003

Tembusan:
Kepala Biro Umum Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan

Nomor : AR.04.02/IXXX.3/ /2020 Agustus 2020

Lampiran : satu lembar
Hal : 1. Penandatanganan Berita Acara Pemusnahan Arsip Tahap 2
2. Penilaian dan Persetujuan Pemusnahan Arsip Tahap 3
Yth.Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Jalan HR.Rasuna Said Kav.X-5 No. 4 - 9
Jakarta – 12950

Dalam rangka mendukung program penyusutan arsip tahun 2020, RS.Ortopedi Prof.
Dr. R. Soeharso Surakarta akan melakukan pemusnahan arsip yang telah habis masa
retensinya yang direncanakan bulan November 2020.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuannya untuk dapat
mengirimkan pejabat atau SDM terkait untuk melakukan :
1. Penandatanganan Berita Acara Pemusnahan Arsip Tahap 2
2. Penilaian dan Persetujuan Pemusnahan Arsip Tahap 3
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan Surat Persetujuan Pemusnahan Arsip:
dari :
No. Asal surat Nomor Surat Tanggal Hal
Surat
1. Plt. Kepala KN.00.03/114/2020 6 April 2020 Persetujuan
ANRI Pemusnahan Arsip
2. Kepala Biro AR.04.02/2/1633/2020 7 Juli 2020 Persetujuan
Umum Pemusnahan Arsip
3. Plt. Sekretaris AR.04.02/I.4/9021/2020 30 Juli 2020 Persetujuan
Ditjen Yankes Pemusnahan Arsip

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Direktur Utama,

dr.Pamudji Utomo,Sp.OT(K)
NIP 196202281989031003

Tembusan:
Kepala Biro Umum Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan
Lampiran 1 : Daftar Arsip RS.Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta Yang Diusulkan
Pemusnahan Tahap 2 Tahun 2019

No. Jenis Arsip Tahun Jumlah Tingkat Ket

perkembangan

1. Rekam Medis a.n 2004 49 orang (1 boks) Asli Lengkap

Juli,dkk
2. Rekam Medis a.n 2005 29 orang (1 boks) Asli Lengkap
Wiwin Ari Wiyana,dkk
3. Rekam Medis a.n 2006 11.640 orang Asli Lengkap
Sabari,dkk (233 boks)
4. Rekam Medis a.n 2007 14.441 orang Asli Lengkap
Budi Santosa,dkk (289 boks)
5. Rekam Medis a.n 2008 14.440 orang Asli Lengkap
Sabdo,dkk (289 boks)
6. Surat Tugas Pegawai 2010 399 orang Asli Lengkap
a.n Rukti Alfiah,dkk (1boks)
7. Surat Tugas Pegawai 2012 372 orang Asli Lengkap
a.n Mateus Prihanto, (1boks)
dkk

8. Surat Tugas Pegawai 2013 439 orang Asli Lengkap

a.n Djoko Kusnadi,dkk (1 boks)

9. Laporan Pengiriman 2010 1 boks Copy Lengkap

Pos dan Laporan 2011 1 boks
Penggandaan 2012 1 boks
Kegiatan Operasional 2013 1 boks
RS
Jumlah 820 boks

Direktur Utama,

dr.Pamudji Utomo,Sp.OT(K)
NIP 196202281989031003
Lampiran 1 : Daftar Arsip RS.Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta Yang Diusulkan
Pemusnahan Tahap 2 Tahun 2019

No. Jenis Arsip Tahun Jumlah Tingkat Ket

perkembangan

1. Rekam Medis a.n 2004 49 orang (1 boks) Asli Lengkap

Juli,dkk
2. Rekam Medis a.n 2005 29 orang (1 boks) Asli Lengkap
Wiwin Ari Wiyana,dkk
3. Rekam Medis a.n 2006 11.640 orang Asli Lengkap
Sabari,dkk (233 boks)
4. Rekam Medis a.n 2007 14.441 orang Asli Lengkap
Budi Santosa,dkk (289 boks)
5. Rekam Medis a.n 2008 14.440 orang Asli Lengkap
Sabdo,dkk (289 boks)
6. Surat Tugas Pegawai 2010 399 orang Asli Lengkap
a.n Rukti Alfiah,dkk (1boks)
7. Surat Tugas Pegawai 2012 372 orang Asli Lengkap
a.n Mateus Prihanto, (1boks)
dkk

8. Surat Tugas Pegawai 2013 439 orang Asli Lengkap

a.n Djoko Kusnadi,dkk (1 boks)

9. Laporan Pengiriman 2010 1 boks Copy Lengkap

Pos dan Laporan 2011 1 boks
Penggandaan 2012 1 boks
Kegiatan Operasional 2013 1 boks
RS
Jumlah 820 boks

Direktur Utama,
dr.Pamudji Utomo,Sp.OT(K)
NIP 196202281989031003