Rincian Rawat Jalan BPJS

No.Rm :7854
Tgl SEP 05/01/2023
No SEP '0007R0030123V000008
Nama Pasien : ERMA
Tgl Lahir 16/04/2004 Kelamin : PEREMPUAN
No. Telepon : 082216839308
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM
Dokter Spesialis : dr. Lidiawati Handayani, Sp. PD
Faskes Perujuk : Layung
Diagnosa Awal : - N18.1-Chronic Kidney M 15, Stage 1

No. Nama Obat Jumlah Satuan Harga Satuan Total Ket

1 Jasa Dokter 1 Kali Rp. 150.000 Rp. 150.000
2 Obat-Obatan
Methyl Prednisolone 4 mg 21 Tab Rp. 1.000 Rp. 21.000
Furosemide 40 mg 15 Tab Rp. 500 Rp. 7.500
Meloxicam 15 15 mg 15 Tab Rp. 1000 Rp. 15.000
3 Administrasi 1 Kali Rp. 20.000 Rp. 20.000
Jumlah Rp. 213.500

Meulaboh, 05 Januari 2023

Petugas Apotek Pasien/Keluarga

Afrida Ria Lubis