PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
Jl. PB. Sudirman No.14 Tlp./Fax ( 0338 ) 671850 Kotak Pos 1700
SITUBONDO

Situbondo, 25 Juli 2023

Nomor : 440/ /432.302.3.2/2023 Kepada Yth. Sdr.

Sifat : Penting ( Terlampir)
Lampiran : 8 ( Delapan ) Lembar
Perihal : Undangan Workshop ILTB
di –
SITUBONDO

Menindaklanjuti surat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur nomor :

443.24/12405/102.3/2023 tanggal 21 Juli 2023 tentang Undangan Pertemuan Workshop
Manajemen Program Infeksi Laten Tuberkulosis ( ILTB ) dan Pemberian Terapi
Pencegahan Tuberkulosis ( TPT ) di Tingkat Provinsi Tahun 2023. Yang akan
dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Senin – Kamis, 31 Juli – 3 Agustus 2023
Jam : 11.00 WIB – sampai selesai
Tempat : Hotel Platinum Tunjungan
Jl. Tunjungan No 11 – 21 Surabaya, Jawa Timur
Sehubungan dengan hal diatas, dimohon bantuan Saudara untuk menugaskan
peserta sesuai dengan daftar terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut diatas. Peserta
yang di tugaskan dimohon membawa Laptop, Surat Tugas, SPPD sesuai contoh pada
lampiran dan mengisi link konfirmasi kehadiran pada https://bit.ly/konfirmILTB-5 sebelum
tanggal 28 Juli 2023. Panitia menyediakan akomodasi, perdiem, dan uang pengganti
transportasi sesuai SBM 2023.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan Kerjasama saudara, kami
sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SITUBONDO

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes.

Pembina / IV a
NIP. 19730508 200501 1 007
 Lampiran No : 440/ /432.302.3.2/2023

Perihal : Undangan Workshop ILTB

DAFTAR TUJUAN SURAT

1. Direktur RS Abdoer Rahem Situbondo

2. Direktur RS Asembagus
3. Direktur RS Jatimed
4. Kepala UPT Puskesmas Panarukan
5. Kepala UPT Puskesmas Kendit
6. Kepala UPT Puskesmas Situbondo
7. Kepala UPT Puskesmas Mangaran
8. Kepala UPT Puskesmas Besuki
9. Kepala UPT Puskesmas Kapongan
10. Kepala UPT Puskesmas Banyuputih
11. Kepala UPT Puskesmas Widoro payung
12. Organisasi Profesi IDI
13. Organisasi Profesi PPNI
14. Organisasi Profesi PERSAKMI
15. SSR YABHISA
 Daftar Peserta

Pertemuan Workshop Manajemen Program Infeksi Laten Tuberkulosis ( ILTB ) dan Pemberian Terapi
Pencegahan Tuberkulosis ( TPT )

di Tingkat Provinsi Jawa Timur Tahun 2023

NO NAMA INSTANSI PESERTA JUMLAH

1 RS ABDOER RAHEM Dokter Spesialis Penyakit Anak 1 orang
Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 orang
Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
2 RS ASEMBAGUS Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
3 RS JATIMED Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
4 Puskesmas panarukan Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
5 Puskesmas Kendit Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
6 Puskesmas Situbondo Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
7 Puskesmas Mangaran Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
8 Puskesmas Besuki Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
9 Puskesmas Kapongan Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
10 Puskesmas Banyuputih Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
11 Puskesmas Widoro Payung Dokter Umum 1 orang
PP TBC 1 orang
Petugas Farmasi 1 orang
12 Organisasi Profesi IDI 1 orang
13 Organisasi Profesi PPNI 1 orang

14 Organisasi Profesi 1 orang

PERSAKMI

14 SSR YABHISA 1 orang

Jadwal Kegiatan Workshop Manajemen Program Infeksi Laten Tuberkulosis
(ILTB) dan Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) Tingkat
Provinsi Tahun 2023

Durasi
Waktu Kegiatan PIC
(Menit)
Senin, 31 Juli 2023
11.00– 12.45 - Kedatangan dan registrasi peserta Panitia
Pembukaan MC
12.45 – 13.00 15 Menyanyikan lagu Indonesia Raya Panitia
Pembacaan Doa
13.00 – 13.15 15 Arahan dan sambutan pembukaan Kepala Dinkes Prov. Jatim
13.15 – 13.20 10 Pre-test Panitia
Kebijakan Manajemen ILTB dan
Pemberian TPT di Indonesia Kepala Bidang P2P
13.20 – 14.00 40 Dinkes Prov. Jatim
Diskusi dan Tanya Jawab
Penemuan Kasus ILTB Pengelola Program TBC
14.00 – 15.00 60
Diskusi dan Tanya Jawab Dinkes Prov. Jatim
15.00 – 15.20 20 Coffee Break Panitia
PESERTA DIBAGI 2 KELAS
Diagnosis TBC Anak Dokter Spesialis Anak
15.20 – 16.20 60
Diskusi dan Tanya Jawab (IDAI)
16.20 – 17.00 40 Penugasan Studi Diagnosis TBC Anak Fasilitator
Selasa, 1 Agustus 2023
07.30-08.00 30 Registrasi Panitia
08.00-08.10 10 Pembukaan Kegiatan & Absensi Kelas MC
08.10-09.10 60 Pemeriksaan ILTB
Praktik dan Penugasan Pemeriksaan Organisasi Profesi - IDAI
09.10-09.55 60
ILTB
09.55-10.15 20 Coffee Break Panitia
Diagnosis TBC Dewasa
10.15 – 11.15 60
Diskusi dan Tanya Jawab Dokter Spesialis Paru
Penugasan Studi Kasus Diagnosis (PDPI)
11.15 – 12.00 45
TBC Dewasa
12.00-13.00 60 ISHOMA Panitia
Pemberian TPT
14.50-15.50 60 Organisasi Profesi - PDPI
Diskusi dan Tanya Jawab
15.50-16.50 60 Penugasan Pemberian TPT Fasilitator
Rabu, 2 Agustus 2023
07.30-08.00 30 Registrasi peserta Panitia
08.00-08.10 10 Pembukaan Kegiatan & Absensi Kelas MC
Pemantauan Klinis TPT
08.10-09.10 60 Organisasi Profesi - PDPI
Diskusi dan Tanya Jawab
Penugasan Studi Kasus Pemantauan
09.10-10.10 60 Fasilitator
Klinis TPT
10.10-10.20 20 Coffee Break Panitia
 Pencatatan dan Pelaporan TPT Wasor TBC/Technical
10.20-11.20 60 melalui SITB Officer Dinas Kesehatan
Diskusi dan Tanya Jawab Provinsi
Praktik Pencatatan dan Pelaporan
11.20-12.00 40 Fasilitator
TPT melalui SITB
12.00-13.00 60 ISHOMA Panitia
Praktik Pencatatan dan Pelaporan
13.00-13.50 50 Fasilitator
TPT melalui SITB
Logistik TPT Wasor TBC / Pengelola
13.50-14.50 60 Instalasi Farmasi Dinkes
Diskusi dan Tanya Jawab Prov. Jatim
14.50-16.20 90 Praktik Logistik TPT melalui SITB Fasilitator
Kamis, 3 Agustus 2023
07.30-08.00 30 Registrasi peserta Panitia
08.00-08.10 10 Pembukaan Kegiatan & Absensi Kelas MC
Komunikasi Efektif pada penerima
08.10-09.10 60 TPT Ahli komunikasi kesehatan
Diskusi dan Tanya Jawab
Praktik Komunikasi Efektif pada
09.10-10.40 90 Fasilitator
penerima TPT
10.40-10.50 10 Post test dan evaluasi kegiatan Panitia
Kepala Seksi P2PM
10.50-11.15 20 RTL dan Penutupan
Dinkes Prov. Jatim
11.15-12.00 45 Penyelesaian administrasi Panitia
 KOP INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR SURAT

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

Nama
NIP
Pangkat / gol
Jabatan

Untuk mengikuti Pertemuan Workshop Manajemen Program Infeksi Laten

Tuberkulosis (ILTB) dan Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) di
Tingkat Provinsi Tahun 2023 pada tanggal 31 Juli – 3 Agustus 2023 di Hotel
Platinum Tunjungan SUrabaya
Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di :
Tanggal :

TANDA TANGAN
PEJABAT
BERWENANG +
STEMPEL
 KOP INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi Kepala Dinas Kesehatan / direktur RS / atasan

perintah tertinggi
2. Nama Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang
b. Jabatan
c. NIP
4. Maksud perjalanan Peserta Pertemuan Workshop Manajemen Program
Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) dan Pemberian
Terapi Pencegahan Tuberkulosis
(TPT) di Tingkat Provinsi Tahun 2023
5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan/RS/Puskesmas/…

b. Tempat tujuan Hotel Platinum Tunjungan
Jl. Tunjungan No.11 - 21, Kec. Genteng, Surabaya, Jawa
Timur

7. a. Lamanya perjalanan 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat 31 Juli 2023
c. Tanggal kembali 3 Agustus 2023
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran
a. Proyek GF ATM Komponen TB
b. Kode proyek
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

TANDA TANGAN +
STEMPEL PEJABAT
BERWENANG
(SESUAI SURAT
TUGAS)
 Berangkat dari
Tempat kedudukan : Dinkes/RS/Puskesmas/... Pada
tanggal : 31 Juli 2023
Ke : Hotel Platinum Tunjungan Sby

TANDA TANGAN +
STEMPEL PEJABAT
BERWENANG (sama
dengan SPPD Depan)
I. Tiba di : Hotel Platinum Tunjungan Sby Berangkat dari : Hotel Platinum Tunjungan
Pada tanggal : 31 Juli 2023 Surabaya
Ke : Dinkes/ RS/Puskesmas/…
Pada tanggal : 3 Agustus 2023

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Dinkes/RS/Puskesmas/… (Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : 31 Agustus 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

TANDA TANGAN + PROVINCIAL PROJECT OFFICER

GF-TB EAST JAVA
STEMPEL PEJABAT
BERWENANG (sama
dengan SPPD Depan) drg. Sulvy Dwi Anggraini, M.Kes

III. Catatan Lain – Lain

IV. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.