FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA TURNAMEN FUTSAL HARI PERHUBUNGAN NASIONAL

TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Institusi/Lembaga : ……………………...........……………………….

Alamat : ………………………………...........….…………
No Telepon / HP : …………………....................……………………
....................................................................
Nama Penanggung Jawab Team : ……............………………………………………

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti Turnamen Futsal dalam rangka Hari Perhubungan Nasional Tahun 2019
dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 10 orang pemain dan 1 orang official
beserta biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen Futsal
Hari Perhubungan Nasional Tahun 2019.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

................, ................. 2019

(…………………………...............)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ……………………………………………

Nama Penanggungjawab : ……………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Bahwa kami menyetujui semua peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim
kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang
diatur dalam tecnichal meeting

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab

penuh apabila terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

..............., ………………….. 2019

Yang menyatakan,

( )
Penanggungjawab
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab tim : ……………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
No. Telp : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim ............................................................

berada dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak akan bertanggung jawab apabila
ada cedera serius selama pertandingan berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab

penuh apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

..............., ………………….. 2019

Yang menyatakan,

( )
Penanggungjawab
 SYARAT PENDAFTARAN

A. PESERTA
1. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Pemerintah Provinsi Riau;
2. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Bidang Perhubungan;
3. BUMN/BUMD Mitra Perhubungan;
4. Organisasi Mitra Perhubungan.

B. WAKTU DAN BIAYA PENDAFTARAN

Hari, Tanggal : Senin s/d Jumat, 2 s/d 6 September 2019
Waktu/Tempat : Jam Operasional kantor / Ruang Humas Dinas
Perhubungan Provinsi Riau
Biaya Pendaftaran : Rp 500.000

C. PERATURAN PEMAIN
1. Pemain yang bisa ikut bertanding adalah pemain yang memenuhi ketentuan-
ketentuan yang dimuat dalam persyaratan pendaftaran yang telah dibuat
oleh panitia, seperti :
a) Melampirkan fotocopy SK PNS bagi ASN dan SK Pegawai Tetap Bagi
pegawai BUMN/BUMD serta kartu anggota untuk Organisasi Mitra
Perhubungan;
b) Melampirkan SK Honorer bagi Tenaga Harian Lepas (THL)/Pegawai Tidak
Tetap (PTT);
c) Melampirkan Surat Pengantar/Surat Perintah Tugas (SPT) dari Kepala
OPD/Instansi/Lembaga/Organisasi;
d) Melampirkan identitas diri (KTP atau SIM), Menyelesaikan biaya
pendaftaran paling lambat Tanggal 6 September 2019 jam 14.00 Wib
(Pendaftaran terbatas untuk 32 Team).
2. Telah mengisi formulir pendaftaran dan melengkapi ketentuan lain yang
ditentukan oleh panitia.
3. Jumlah pemain yang dapat didaftarkan yaitu 10 orang serta 1 orang official.
4. Komposisi pemain yang didaftarkan 5 orang ASN/Pegawai Tetap dan 5 orang
THL/PTT, Pemain yang diperbolehkan memasuki lapangan hanya 5 orang
(termasuk kiper) dengan komposisi minimal 2 orang ASN/Pegawai Tetap dan
3 orang THL/PTT sedangkan pemain lainnya berada di bench.
5. Tecnical meeting dilaksanakan pada tanggal 6 September jam 14.00 Wib di
kantor Dinas Perhubungan Provinsi Riau;
 FORMULIR DATA OFFICIAL DAN PEMAIN
TURNAMEN FUTSAL HARI PERHUBUNGAN
Nama Tim : ................................................................
Nama Penangung Jawab : ................................................................ TAHUN 2019
No. HP : ................................................................

No Nama Pemain Tempat/ TGL Lahir Status NIP/No. SK No. Punggung KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No Nama Official Tempat/ TGL Lahir No. Telp

1
 FOTO OFFICIAL DAN PEMAIN

Nama TIM : TURNAMEN FUTSAL HARI PERHUBUNGAN

TAHUN 2019

Foto Foto Foto Foto Foto

Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna
Uk. 3x4 Uk. 3x4 Uk. 3x4 Uk. 3x4 Uk. 3x4

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

No : No : No : No : No :

Foto Foto Foto Foto Foto

Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna
Uk. 3x4 Uk. 3x4 Uk. 3x4 Uk. 3x4 Uk. 3x4

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

No : No : No : No : No :