DOKUMEN PERMOHONAN

SERTIFIKAT HALAL
PERUSAHAAN KALILA VCO

LEMBAGA PENGKAJIAN PANGAN OBAT-OBATAN DAN KOSMETIKA

MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA ACEH
(LPPOM MPU ACEH)

Sekretariat LPPOM MPU Aceh,

Jl. Soekarno – Hatta, Lampeuneurut Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar
Telp. ( 0651 ) 44394 || Email : halalmpuaceh@gmail.com || Website : mpu.acehprov.go.id
Format 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

PERMOHONAN SERTIFIKASI HALAL

Nomor : …………….………… …………………….., …………………….. 20

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Sifat : Penting Yang Terhormat
Perihal : Permohonan Sertifikasi Halal
Ketua Majelis Permusyawaratan Ulama Aceh
C/q Ketua LPPOM MPU Aceh

di –
Assalamu’alaikum Wr. Wb ! Banda Aceh

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nurmaya
Tempat /Tgl Lahir : Ie Mirah, 12 Juni 1993
NIK : 1101104807930002
Jabatan dlm Perusahaan : Pemilik
Alamat Rumah : Desa Ujung Pasir, Kec. Kluet Selatan, Kab. Aceh Selatan
Nomor Telp / HP : 082210164612

Dengan segala hormat mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Serifikat Halal untuk Produk dari
Perusahaan Kami dengan data sebagai berikut:
Jenis Produk : VCO / Virgin Coconut Oil
Nama Produk/Merk : Kalila Virgin Coconut Oil
Kelompok Produk :
Nama Perusahahan : Kalila VCO
Nomor Telepon / HP : 082210164612
Alamat Perusahaan : Desa Ujung Pasir, Kec. Kluet Selatan, Kab. Aceh Selatan

Bersama permohonan ini turut kami lampirkan : (sesuai dengan persyaratan)

Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, semoga mendapat penyelesaian selanjutnya.

Pemohon
Materai

Rp 10.000

(Nurmaya)
Format 2

Daftar Bahan baku yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi halal
Nama Perusahaan : Kalila VCO
Jenis Produk :
 Dokumen Sertifikat Halal
No Nama Bahan Merek Pemasok Keterangan
Lembaga Penerbit SH No. SH
Format 2
Kelapa Pilihan

........................, ......................................
Format 2

Dibuat oleh, Disahkan, Ketua LPPOM MPU Aceh,

Ketua Tim Manajemen Halal Pimpinan Perusahaan

( ) ( ) ( Thabrani, SH.,MH )
Format 3

Matriks Bahan baku untuk setiap produk yang disertifikasi halal

MATRIKS BAHAN BAKU UNTUK SETIAP JENIS PRODUK

Nama Perusahaan : Kalila VCO

Jenis Produk :

Nama Produk
No. Nama Bahan
1........................... 2........................... 3........................... 4........................... 5...........................
Format 3

Keterangan : 1. Angka 1, 2, 3 dan seterusnya merupakan nama produk yang disertifikasi dan dapat dituliskan pada lembaran terpisah.
2. Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan jika bahan digunakan pada produk yang bersangkutan.
3. Bila nama produk yang disertifikasi lebih dari 10 nama produk atau yang mempunyai kode-kode khusus harus menyerahkan matriks bahan dalam bentuk soft copy.

........................, ...................................... ........................, ......................................

Dibuat oleh, Disahkan, Ketua LPPOM MPU Aceh,

Ketua Tim Manajemen Halal Pimpinan Perusahaan

( ) ( ) (Thabrani, SH.,MH)
Format 4
Format 5

Surat Pernyataan Fasilitas Produksi Bebas Dari Unsur Haram Dan Najis

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama : Nurmaya
Tempat/Tanggal Lahir : Ie Mirah, 12 Juni 1993
NIK : 1101104807930002
Jabatan dalam Perusahaan : Pemilik
Nomor Telp/HP : 082210164612
Alamat : Jl. Desa Ujung Pasir, Kec. Kluet Selatan, Kab. Aceh Selatan

Menyatakan bahwa fasilitas produksi di perusahaan kami bebas dari unsur-unsur haram dan
najis. Apabila kami melanggar, maka kami siap diberikan sanksi sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang menyatakan,
Materai

Rp 10.000
( Nurmaya )
Format 6

Surat Pernyataan Pengangkatan Auditor Halal Internal

SURAT PENGANGKATAN AUDITOR HALAL INTERNAL

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama :

Tempat /Tanggal Lahir :

NIK :

Jabatan dlm Perusahaan :

Nomor Telp /HP :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

Nama :

Tempat /Tgl Lahir :

NIK :

Nomor Telp /HP :

Alamat :

adalah benar diangkat sebagai Auditor Halal Internal Perusahaan ………………………….. untuk
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya dalam mengontrol serta menjaga kegiatan
produksi agar tetap terjamin halal.

Yang menyatakan,

( )
Format 7

Daftar fasilitas produksi

No. Nama Alat Kegunaan Kondisi Ket.

1 Parutan Kelapa Untuk memarut Bagus
kelapa
2 Mesin Pres Kelapa Untuk memeras Bagus
kelapa
3 Beskom Menampung isi kelapa Bagus
4 Toples Menampung santan Bagus
5 Corong Minyak Untuk saringan Bagus
minyak VCO
6 Botol Sedang Untuk menampung Bagus
minyak VCO
7 Tisu Untuk penyaring Bagus
minyak VCO
8 Kapas Untuk penyaring Bagus
minyak VCO
9 Botol Tempat minyak VCO Bagus

Dibuat oleh, Disahkan,

Ketua Tim Manajemen Halal Pimpinan Perusahaan

( ) ( )