Lampiran 1

………………………, ………………..2019
` Kepada
Yth. Kepala BKPP Kab. Kutai Timur
di -
TEMPAT

SURAT PERMINTAAN IZIN

UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………
b. NIP : ……………………………………
c. Pangkat/Ruang Golongan : ……………………………………
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………
e. Satuan Organisasi : ……………………………………
f. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan Yang : ……………………………………
Maha Esa
g. Alamat :
……………………………………
……………………………………
Dengan ini mengajukan permintaan agar saya di izinkan untuk melakukan perceraian dengan
isteri/suami *-2 saya :
a. Nama : ……………………………………
b. NIP/Nomor identitas *-1 : ……………………………………
c. Pangkat/Ruang Golongan : ……………………………………
d. Jabatan/Pekerjaan *-3 : ……………………………………
e. Satuan Organisasi : ……………………………………
f. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan Yang : ……………………………………
Maha Esa
g. Alamat : ……………………………………
……………………………………

1 Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
.
a. Salah satu pihak meninggalkan pihak lain selama 2 (dua) tahun berturut-turut tanpa izin pihak
lain dan tanpa alasan yang sah / karena hal lain diluar kemampuan / kemauannya.
b. ……………………………………
c. ……………………………………
2 Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
.
a. Foto copy surat nikah
b. Foto copy KTP
c. Foto copy SK Pangkat terakhir
d. Foto copy SK jabatan
e. SKP 1 tahun terakhir
3 Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
. sebagaimana mestinya.

Yang meminta izin

……………………………………
Lampiran 2

NIP. ………………………………

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sebagai pihak suami :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat/Ruang Golongan : ……………………………………
Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………
Satuan Organisasi : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
……………………………………

Sebagai pihak isteri :

Nama : ……………………………………
NIP/Nomor identitas *-1 : ……………………………………
Pangkat/Ruang Golongan : ……………………………………
Jabatan/Pekerjaan *-3 : ……………………………………
Satuan Organisasi : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
……………………………………

Dalam hal ini kami sebagai kedua belah pihak menyatakan sepakat akan melakukan
perceraian tanpa adanya unsur paksaan atau dorongan dari pihak lain, dan dalam keadaan sadar
baik jasmani dan rohani menyatakan bahwa secara agama islam bukan lagi sebagai suami maupun
isteri. Sehingga tidak ada lagi hak atau kewajiban kami sebagai suami maupun isteri yang harus
kami penuhi dan tidak dapat lagi untuk ikut campur dalam urusan pribadi masing – masing.

Sangatta, ………………….….2019

Kami yang BertandaTangan di Bawah ini

Pihak Suami Pihak Istri

Materai Materai

6000 6000

…………………………………… ……………………………………
Lampiran 3

Sangatta, ……………………… 2018

Kepada

Yth. Bapak Bupati Kutai Timur

di
SANGATTA

SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. NIP/Nomor identitas *-1
c. Pangkat/Ruang Golongan
d. Jabatan/Pekerjaan *-3
e. Satuan Organisasi
f. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan
Yang Maha Esa
g. Alamat
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
……………………………………

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh
suami/isteri saya :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat/Ruang Golongan : ……………………………………
Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………
Satuan Organisasi : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
……………………………………

2. Sebagai bahan pertimbangan maka saya lampirkan :

a. Surat gugatan perceraian
b. Hasil Pembinaan dari Pimpinan Unit Kerja

3. Demikian pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang memberitahukan,

……………………………………
NIP. ………………………………
Lampiran 4

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN XXXXXXXXXXX
DESA XXXXXXXXXX
Alamat : ……………………………………

SURAT KETERANGAN
Nomor : ….........................../………../……./2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Alamat :
c. Jabatan :

Sesuai Surat Edaran Nomor : 48/SE/1990 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983
tentang Izin Perkawinan dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil, dengan menyatakan dengan
sesungguhnya menyatakan bahwa.

Nama : ……………………………………
Tempat Tanggal Lahir: ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
No. KTP : ……………………………………

Akan melaksanakan Perceraian terhadap istrinya yaitu :

Nama : ……………………………………
TempatTanggalLahir : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
No. KTP : ……………………………………

Antara suami/istri meninggalkan pihak lain selama 2 (dua) tahun berturut-turut tanpa izin pihak
lain dan tanpa alas an yang sah atau karena hal lain di luar kemampuan / kemauannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya serta mengingat pada sumpah
jabatan.

……………….., ……………………2019

Diketahui / disahkan oleh KEPALA DESA …………….

CAMAT

NIP. ………………………………… …………………………………

Lampiran 5

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
Kawsan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) xxxxx
SANGATTA

Sangatta, …………………

Nomor : Yth Kepada

Sifat : . Sdr/i. (yang menggugat)
Lampiran : Sdr/i. (yang tergugat)
Perihal : Panggilan I / Panggilan II / Panggilan III dst Di –
Sangatta

Bersama dengan ini diharapkan kehadiran saudara di pada kantor Dinas Xxxxx Xxxxxxxx
Kabupaten Kutai Timur pada :
Hari / tanggal :
Waktu :
Menghadap Kepada : Kepada Dinas Xxxxxx XXxxxxxx
Ruang :
Perihal : Mediasi / dimintai keterangan
Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran dan kerjasamanya di ucapkan
terimakasih.

Kepala SKPD / atasan langsung

………………………………
…
NIP. …………………………
Lampiran 6

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
Kawsan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) xxxxx
SANGATTA

BERITA ACARA PEMBINAAN (DARI INSTANSI)

Nomor : …………………………………………..

Pada hari ini ………………. Tanggal …………………………………………...Dua Ribu Enam

Belas, telah diadakan pertemuan di ruanagan Kepala Dinas / Sekertaris / Kasubbid / Kasubbag
Kabupaten Kutai Timur pukul ………. wita yang dihadiri oleh :
1.

2.

3.

4.

5.

Berdasarkan surat panggilan terhadap Saudari / Saudara ……………………………………….

dan ……………………………………. nomor …………………………………………………
tanggal …………………………………….2016, maka dapat disimpulkan bahwa :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya :

N Nama Jabatan TandaTangan

o
1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.
Lampiran 7

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
Kawsan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) xxxxx
SANGATTA

REKOMENDASI
Nomor :…………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibwah ini Kepala Dinas Xxxxxxxxxx Xxxxxx Kabupaten Kutai Timur :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Agama :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Agama :

Dengan ini memperhatikan surat tanggal ……………………… perihal Permohonan Izin

Perceraian dan telah melakukan pemanggilan kepada kedua belah pihak, dalam usaha untuk
merujukan kembali diantara pihak suami dan pihak istri, namun dapat disimpulkan bahwa rumah
tangga yang bersangkutan tidak dapat dipertahankan lagi dan kedua belah pihak telah bersepakat
untuk berpisah / bercerai. Maka dengan ini kami dapat menyetujui untuk diproses lebih lanjut
sesuai dengan Pasal 3, 4, 5, dan 6 ; PP 10 Tahun 1983 Jo PP 45 Tahun 2010 Tentang Izin
Perkawinanan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Sangatta, …………………
Kepala Dinas,

…………………………………
NIP. …………………………
Lampiran 8

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
Kawsan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) xxxxx
SANGATTA

Kepada :
Yth Kepala BKPP
. c.q Kabid Sistem Informasi dan
Administrsi Pegawai
Kabupaten Kutai Timur
di –
Sangatta

SURAT PENGANTAR
No. 888/018.1/I/2016

Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan :
No. Jenis Surat yang diberikan Banyaknya Keterangan
1. Permohonan Proses Perceraian An. 1 Berkas Disampaikan dengan
Xxxxxxx Xxxxxxx hormat, mohon unuk
dapat diproses sesuai
ketentuan berlaku.

Demikian untuk diketahui.

Sangatta, …………………..
Kepala Dinas

…………………………………
NIP. ……………………………
Diterima oleh :
Nama : ………………………………………
NIP. : ………………………………………
Tanda Tangan : ………………………………………
Nomor Hp : ………………………………………
Tanggal : ………………………………………

Sangatta,………………………….
Kepada
Yth. Kepala BKPP Kabupaten Kutai Timur
Cq. Kabid Sistem Informasi dan
Administrasi Kepegawaian
di Sangatta
Lampiran 9

LAPORAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / golongan ruang :
d. Jabatan / pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Agama / Kepercayaan
terhadap Tuhan Yang Maha :
ESa

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Keputusan Bupati Kutai Timur
Nomor : 800/……..…./……………/……/2019 Tanggal ……………………….. Tentang
Pemberian Izin Perceraian dan surat cerai / akta perceraian dari Pengadilan Agama / Pengadilan
Negeri Sangatta Kabupaten Kutai Timur Nomor : ….…………………………………… Tanggal
…………………………., saya telah melakukan perceraian dengan isteri / suami saya :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / golongan ruang :
d. Jabatan / pekerjaan :
E Satuan Organisasi :
f. Agama / Kepercayaan
terhadap Tuhan Yang Maha :
Esa
g. Tanggal Perkawinan :
h. Alamat :

2. Bersama ini saya lampirkan salinan sah surat cerai / akta perceraian dalam rangka Laporan
Status Perkawinan ( ………………) *janda/duda.

3. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

…………………………………
NIP.……………………………