PROGRAM KERJA

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RS CITRA SARI HUSADA

Tanggal. Dan Stempel

Dibuat Oleh Lukman Maulana, S.Kep.,Ners

Dievaluasi dan
dr. Rd. Fiva Kumbokarno
Diperiksa

Disetujui dr. Tresna Karmila, Sp.PK

 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ...................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN .........................................................................................
BAB II. LATAR BELAKANG ...................................................................................
BAB III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS ...............................................
BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ....................................
BAB V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ....................................................
BAB VI. SASARAN .....................................................................................................
BAB VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN....................................................
BAB VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
BAB IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN................
BAB X. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN ............................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar, dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi
yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang
profesional baik di bidang teknis klinis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan. Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan
keperawatan perlu ada suatu program kerja yang terencana dan berkesinambungan sebagai
pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak
lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan. Salah satu program
yang dibuat adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) (Kemenkes, 2011).

Kerja sama dan komitmen yang tinggi dari seluruh anggota dan petugas kesehatan
sangat berpengaruh dalam mengendalikan, mencegah dan mengurangi HAIs
(Healthcare Assosiated Infections). HAIs adalah infeksi yang didapat atau timbul pada
waktu pasien dirawat di rumah sakit dimana pasien tidak dalam masa inkubasi, juga terjadi
pada petugas kesehatan. HAIs menjadi persoalan di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan,
dimana akan berdampak turunnya mutu dari suatu fasilitas pelayanan kesehatan. Menurut
data WHO tahun 2019 menunjukan 10 % kejadian HAIs dalam arti 1 dari 10 pasien akan
mendapatkan infeksi selama masa perawatannya. Dan lebih dari 50% kejadian infeksi
daerah operasi bisa resisten terhadap antibiotik dan efektifitas dari pencegahan dan
pengendalian infeksi dapat mengurangi kejadian infeksi selama perawatan setidaknya
adalah 30%. Sementara data CDC, HAIs terjadi dari 31 pasien, Setidaknya ada 1 pasien
yang mengalami HAIs. Prevalensi data HAIs RS tahun 2015 setidaknya 16% lebih rendah
dari tahun 2011. Menurut CDC, data perawatan pasien di Rumah Sakit Amerika Serikat
pada tahun 2015, sekitar 687.000 HAIS di RS terjadi 72.000 pasien yang meninggal
akibat HAIs. Namun begitu, untuk kisaran tahun 2017 dan 2018, terjadi penurunan yang
cukup signifikan sekitar 8-12%.

Dalam upaya pencegahan atau meminimalkan timbulnya angka kejadian infeksi yang
didapat dari RS (HAIs) perlu tindakan yang bertujuan mengawasi dan mengendalikan
kejadian infeksi sehingga diperlukan program kerja yang berkesinambungan dan selalu
dilakukan pengembangan pelayanan Komite PPI. Program Kerja PPI 2021 ini disusun dan
dilaksanakan berdasarkan ilmu pengetahuan terkini dari berbagai sumber yang dapat
dipercaya seperti Centers for Diseases Control (CDC), World Health Organization (WHO),
Kementerian Kesehatan Kemenkes dan sumber lainnya serta berdasarkan pedoman praktek
yang berlaku
 BAB II
LATAR BELAKANG

Selama tahun 2021 kejadian HAIs yakni IDO (Infeksi Daerah Operasi) ada kejadian
(0.7%), VAP (Ventilator Associated Pnemonia) Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan IADP
(Infeksi Aliran Darah Primer) tidak ada kejadian (0‰). Angka kepatuhan kebersihan
tangan perawat di tahun 2021 adalah perawat 79,9 %, dokter 80,5 % dan penunjang 70,9
%, dengan rata-rata pada tahun 2021 untuk seluruh profesi adalah 79 %. Kepatuhan
penggunaan APD (alat pelindung diri) tahun 2021 adalah 81 %. Disamping itu masih ada
faktor lain sehingga perlu dilakukan upaya – upaya kontroling. Program pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit di Tahun 2022 untuk menjadi pengarah dalam melakukan
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit sehingga program dan
keselamatan pasien dapat terjamin.
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Program Pencegahan dan pengendalian infeksi secara umum mempunyai tujuan mengurangi
resiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis
dan non klinis di Rumah Sakit Citra Sari Husada.

2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (HAIs) di Rumah Sakit
Citra Sari Husada melalui kegiatan surveilans dan investigasi outbreak/KLB.
b. Melakukan identifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi dari segi
epidemiologik.
c. Mencegah terjadinya infeksi baik terhadap pasien, petugas, dokter dan pengunjung di
Rumah Sakit Citra Sari Husada.
d. Mengurangi resiko pajanan terhadap petugas staf klinis dan non klinis.
e. Memberikan kesadaran dan pengetahuan kepada seluruh karyawan terhadap resiko
terjadinya infeksi di tempat kerja dan dapat menerapkan prinsip kewaspadaan standar
di unit kerja terkait.
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Kewaspadaan Standar
1) Kebersihan tangan
2) Alat pelindung diri
3) Dekontaminasi peralatan pasien
4) Pengendalian lingkungan
5) Pengelolaan limbah
6) Penatalaksanaan linen
7) Perlindungan kesehatan petugas
8) Penempatan pasien
9) Kebersihan pernafasan / etika batuk dan bersin
10) Praktik menyuntik yang aman
11) Praktik lumbal pungsi yang aman
2. Kewaspadaan Transmisi
a) Transmisi melalui kontak
b) Transmisi melalui droplet
c) Transmisi melalui udara (airbone precautions)
3. Surveilans HAis
4. Investigasi Wabah (outbreak) penyakit infeksi
5. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman
6. Asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko serta menyusun risk register
7. Menetapkan sasaran penurunan risiko
8. Mengukur tingkat infeksi dan mereview risiko infeksi
9. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
a) Pelaksanaan Manajemen peralatan Medis/ Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
yang dipakai ulang
b) Pelaksanaan PPI di kamar jenazah.
c) Pelaksanaan layanan gizi/makanan
d) Pelaksanaan Renovasi/ konstruksi bangunan.
e) Pengendalian mekanis dan tekhnis (mechanical dan engineering controls)
10. Pendidikan dan Pelatihan
11. Kesiapsiagaan Kegawatdaruratan dalam menanggapi penyakit menular global
12. Program peningkatan mutu
B. Rincian Kegiatan
a. Kewaspadaan standar
1. Kebersihan tangan
Kebersihan tangan merupakan salah satu bagian dari kewaspadaan standar.
Rincian kegiatan pada kebersihan tangan adalah:
1) Memastikan seluruh karyawan, dokter, pasien dan atau keluarga
pasien, tenant dan outsourcing untuk mengetahui prosedur kebersihan
tangan menggunakan sabun dan air mengalir serta cairan antiseptik
berbasis alkohol (handrub).
2) Memonitoring seluruh staf klinis dan non klinis dalam melakukan
prosedur kebersihan tangan 6 (enam) langkah sesuai momen
3) Memonitoring pemberian informasi prosedur kebersihan tangan melalui
media informasi seperti brosur, poster, banner, media digital kepada
pasien dan atau keluarga pasien.
4) Melakukan edukasi secara langsung oleh anggota Komite PPI kepada
pengunjung dan pasien di rawat jalan ataupun melalui campaign.
5) Melakukan edukasi secara langsung kepada pasien rawat inap dan
penunggu pasien rawat inap oleh perawat.
6) Memastikan fasilitas kebersihan tangan tersedia di setiap tempat tidur dan
wastafel.
2. Alat pelindung diri
Rincian kegiatan pada penggunaan APD adalah:
1) Memastikan seluruh staf klinis dan non klinis serta outsourcing
untuk mengetahui penggunaan APD berupa topi sarung tangan, masker,
pelindung mata (Google), face shield (pelindung wajah) dan gaun
2) Memonitoring seluruh staf menggunakan APD yang sesuai dengan paparan
dan dinamika transmisi.
3. Dekontaminasi peralatan pasien
Rincian kegiatan dekontaminasi peralatan pasien adalah:
1) Memastikan seluruh staf klinis dan non klinis untuk mengetahui
dekontaminasi peralatan pasien.
2) Memonitoring seluruh staf dalam melakukan dekontaminasi peralatan
perawatan pasien.
4. Pengendalian lingkungan
Rincian kegiatan kebersihan lingkungan rumah sakit ini adalah:
1) Memonitoring prosedur pembersihan rumah sakit yang dilakukan oleh
house keeping.
 2) Memonitoring pelaksanaan pembersihan lingkungan rumah sakit oleh
petugas kebersihan dan seluruh karyawan
3) Memonitoring adanya water intrusion khususnya di kamar rawat
inap.
5. Pengelolaan limbah
Rincian pengelolaan limbah adalah:
1) Memastikan proses pengelolaan limbah infeksius dari house keeping
dan kesling berjalan sesuai standar
2) Memonitor pengelolaan limbah cairan tubuh di IPAL
3) Memonitor penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
4) Memonitor pengelolaan limbah cair sesuai dengan standar
5) Memonitor pelaporan pajanan limbah infeksius
6) Memastikan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum termasuk
penggunaan wadah yang sesuai regulasi
7) Memastikan berjalannya proses pelaporan, monitoring dan evaluasi
karyawan yang tertusuk benda tajam ataupun jarum
8) Memonitoring pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prosedur
yang benar.
9) Memonitor Tempat pembuangan sampah sementara

6. Penatalaksanaan linen
Rincian kegiatan pada penatalaksanaan linen, adalah:
1) Memonitor proses penanganan cucian, linen dan baju jaga/OK (scrub) di
rumah sakit.
2) Memonitor proses pendistribusian, penyimpanan di rumah sakit.
3) Memonitoring pengeloaan linen di pihak ketiga
4) Memonitoring pemakaian linen di rumah sakit sesuai dengan standar
dan kualitas linen yang layak
7. Perlindungan kesehatan petugas
Rincian kegiatan perlindungan kesehatan petugas adalah:
1) Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular sesuai epidemiologi
penyakit pasien di RS
2) Memonitoring penggunaan APD
3) MCU prakaryawan dan MCU tahunan karyawan
4) Vaksinasi karyawan
5) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan
infeksius
6) Pengobatan dan konseling
 7) Memonitor pelaksanaan penanganan pajanan darah dan cairan tubuh
8) Memastikan berjalannya pelaporan pajanan darah dan cairan tubuh
8. Penempatan pasien
Rincian kegiatan penempatan pasien adalah:
a) Memastikan semua staf mengetahui terkait regulasi penempatan pasien
khususnya pasien yang dirawat di ruang isolasi tekanan positif dan ruang
isolasi tekanan negatif.
b) Melakukan monitoring penempatan pasien.
9. Kebersihan pernafasan / etika batuk dan bersin
Rincian kegiatan etika batuk dan bersin adalah memastikan semua staf dan
pengunjung Rumah Sakit mengetahui etika batuk dan bersin yang benar.
10. Praktik menyuntik yang aman
Rincian kegiatan menyuntik yang aman adalah memastikan semua staf
khususnya dokter, perawat dan analis mengetahui praktek menyuntik yang
aman.
11. Praktek lumbal pungsi yang aman
Rincian praktek lumbal pungsi yang aman adalah
1) Memastikan semua staf khususnya dokter dan perawat
2) Memonitoring penggunaan APD.

b. Kewaspadaan transmisi
1. Transmisi melalui kontak
1) Memastikan seluruh staf mengetahui APD pada penanganan pasien
dengan transmisi kontak
2) Memastikan seluruh staf mengetahui penempatan pasien dengan
penularan lewat kontak
3) Melakukan pemantauan penempatan pasien dengan penularan lewat
kontak
4) Memonitoring penggunaan APD
2. Transmisi melalui droplet
1) Memastikan seluruh staf mengetahui APD pada penanganan pasien
dengan transmisi droplet.
2) Memastikan seluruh staf mengetahui penempatan pasien dengan
penularan lewat droplet
3) Melakukan pemantauan penempatan pasien dengan penularan lewat
droplet.
4) Memonitoring penggunaan APD
 3. Transmisi melalui udara (airbone precautions)
1) Memastikan seluruh staf mengetahui APD pada penanganan pasien
dengan transmisi udara.
2) Memastikan seluruh staf mengetahui penempatan pasien dengan penularan
lewat udara
3) Melakukan pemantauan penempatan pasien dengan penularan lewat udara
4) Memonitoring penggunaan APD

c. Surveilans resiko infeksi

Rincian kegiatan surveilans risiko infeksi adalah:
1. Menetapkan risiko yang berkaitan dengan fokus program
2. Mengevaluasi risiko akibat tindakan dan infeksi yang meliputi:
1) Saluran pernapasan seperti prosedur intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi
2) Saluran kencing, seperti kateter urin menetap
3) Alat invasif intravaskuler, saluran vena central dan perifer
4) Lokasi operasi, perawatan pembalutan luka, prosedur aseptic
5) Penyakit dan organisme yang penting dari sudur epidemiologi, seperti
: multi drug resistant organism, infeksi virulen.
6) Timbulnya infeksi baru di masyarakat.
3. Melakukan risiko infeksi terkait ICRA HAIs dengan melakukan surveilans
HAIs yaitu Infeksi Aliran Darah Perifer (Plhebitis), Infeksi daerah operasi
(IDO), Infeksi Saluran Kemih (ISK), Pneumonia (VAP/HAP), Infeksi Aliran
Darah Primer (IADP).

d. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi

Rincian kegiatan investigasi wabah adalah:
1. Mengikuti perkembangan wabah yang beredar di masyarakat baik yang baru
(new emerging diseases) ataupun terjadi kembali (re-emerging diseases)
2. Melakukan surveilans aktif terhadap penyakit infeksi emerging setiap bulan
berkoordinasi dengan bagian rekam klinis.
3. Bekerja sama dengan pemerintah Dinkes Kota, serta KKP ( Kantor Kesehatan
Pelabuhan) terkait pelaporan kasus yang ditemukan di rumah sakit.

e. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman

Rincian kegiatan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman
adalah berkordinasi dengan Komite PPRA (Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba) terkait kegiatan Komite PPRA
f. Asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko serta menyusun risk register
Rincian kegiatan Asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko serta menyusun
risk register adalah:
1. Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data
surveilans
2. Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
3. Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
4. Prosedur/ tindakan-tindakan berisiko tinggi;
5. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
6. Pelayanan sterilisasi alat;
7. Kebersihan permukaan dan lingkungan;
8. Pengelolaan linen/ laundri;
9. Pengelolaan sampah;
10. Penyediaan makanan;
11. Pengelolaan kamar jenazah

g. Menetapkan sasaran penurunan risiko

Rincian kegiatan menetapkan sasaran penurunan risiko adalah : mereview ulang
apakah ada perubahan sasaran dalam target penurunan risiko di rumah sakit

h. Mengukur tingkat infeksi dan mereview risiko infeksi

Rincian kegiatan mengukur tingkat infeksi dan mereview risiko adalah: dengan
pengkajian risiko ICRA secara berkesinambungan.

i. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI

1. Pelaksanaan Sterilisasi
Memonitor pelaksanaan proses pre sterilisasi, proses sterilisasi dan paska
sterilisasi
2. Pelaksanaan Manajemen peralatan kadaluarsa dan peralatan sekali pakai (single
use) yang dipakai ulang (re-use).
Rincian kegiatan pada peralatan kadaluarsa dan peralatan sekali pakai (single
use) adalah memonitoring kadaluarsa alat.
3. Pelaksanaan PPI di kamar jenazah.
Rincian kegiatan pelayanan di kamar jenazah adalah:
1) Berkordinasi dengan tim kamar jenazah terkait pemakaian kamar
jenazah termasuk pembersihan jenazah di kamar jenazah setiap bulan
2) Memonitor pelaksanaan kebersihan kamar jenazah
 3) Memonitor ketersediaan APD dan fasilitas APD dan kebersihan tangan di
kamar jenazah
4. Pelaksanaan layanan gizi/makanan
Rincian pelaksanaan layanan gizi/ makanan :
1) Berkordinasi dengan Unit Gizi terkait hal-hal yang berhubungan dengan
penyimpanan dan persiapan makanan dengan melakukan pemantauan di
Gizi minimal 1x seminggu
2) Audit proses pelaksanaan layanan gizi/ makan berjalan sesuai standar
(menyiapkan makanan dan produk nutrisi dengan sanitasi dan suhu yang
tepat (suhu makanan sesuai selama proses penyiapan, transportasi dan
distribusi)
3) Berkoordinasi dengan unit Kesling terkait pengambilan sample
peralatan masak dan peralatan makan dilakukan setiap 1x setahun,
pemeriksaan mikroorganisme makanan 2 x setahun, penyimpanan sample
makanan untuk pasien rawat inap dalam 3x 24 jam didalam lemari es.

5. Pelaksanaan Renovasi/ konstruksi bangunan.

Rincian menurunkan risiko konstruksi adalah:
1) Melakukan ICRA untuk pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung
2) Melakukan evaluasi ICRA tersebut hingga proses tersebut selesai
3) Bekerja sama dengan K3 dalam memonitoring prinsip keselamatan kerja.

6. Pengendalian mekanis dan tekhnis (mechanical dan engineering controls)

Rincian kegiatan pengendalian mekanis dan tekhnis adalah :
1) Berkoordinasi dengan maintenance terkait pengendalian/ pemeriksaan
mekanis dan tekhnis fasilitas:
 System ventilasi bertekanan negatif dan positif
 Biological safety cabinet
 Laminary airflow hood
 Termostat di lemari pendingin
 Pemanas air untuk alat dapur dan uap (autoclave)
2) Memastikan proses terkait pengendalian/ pemeriksaan mekanis dan
tekhnis fasilitas tersebut dilakukan sesuai dengan regulasi yang berlaku
j. Pendidikan dan Pelatihan
Rincian Pendidikan dan pelatihan adalah:
1. Pelatihan kepada staf klinis ataupun non klinis secara berkala
2. Pelatihan kepada staf klinis ataupun non klinis pada karyawan baru ataupun
outsourcing dan vendor
3. Edukasi kepada pasien/ keluarga, dan pengunjung/ masyarakat
4. Pelatihan pengembangan staf SDM, adapun pada tahun 2021 di perencanaan
adalah pelatihan eksternal terhadap IPCN, IPCD dan anggota Komite yang
terkait dengan kebutuhan Unit nya yang berhubungan dengan pemenuhan diklat
PPI
k. Kesiapsiagaan Kegawatdaruratan dalam menanggapi penyakit menular global
1. Melakukan edukasi kepada staf mengenai pengenalan dini penyakit menular
global
2. Melakukan pelatihan secara berkala kepada staf terkait tanda dan gejala penyakit
menular global dengan beroordinasi dengan bagian diklat
3. Melakukan pelatihan tentang penggunaan APD dengan baik untuk penyakit
menular global dengan berkoordinasi dengan bagian diklat
4. Melakukan simulasi/demontrasi secara berkala setahun sekali
5. Melakukan penerapan strategi komunikasi internal dan eksternal.

l. Program peningkatan mutu

1. Melakukan pengukuran indikator mutu PPI
2. Laporan PPI diintegrasikan kepada komite mutu
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Berikut adalah cara melaksanakan kegiatan adalah:

A. Kewaspadaan standar
1. Kebersihan tangan
Kebersihan tangan merupakan salah satu bagian dari kewaspadaan standar.
Rincian kegiatan pada kebersihan tangan adalah:
a. Memastikan seluruh karyawan, dokter, pasien dan atau keluarga
pasien, tenant dan outsourcing untuk mengetahui prosedur kebersihan
tangan menggunakan sabun dan air mengalir serta cairan antiseptik
berbasis alkohol (handrub).
1) Pelatihan pada kelas diklat untuk staf dan dokter
2) Edukasi pasien dan keluarga pasien adalah pada saat di rawat inap,
baik oleh perawat atau langsung oleh IPCD, IPCN ataupun IPCLN
3) Mengikuti perlombaan cuci tangan dan pengetahuan tentang cuci
tangan di rumah sakit atau mengikuti perlombaan yang diadakan
pihak eksternal
b. Memonitoring seluruh staf klinis dan non klinis dalam melakukan
prosedur kebersihan tangan 6 (enam) langkah sesuai momen.
1) Mempersiapkan tools audit indikator kepatuhan staf melakukan
kebersihan tangan
2) IPCN melakukan audit kepatuhan kebersihan tangan pada dokter,
perawat dan profesi lainnya
3) Bekerjasama dengan pengumpul data/IPCLN dalam pengambilan
data pada dokter di rawat jalan
4) Supervisi dan validasi lapangan terkait hasil data yang sudah
diambil oleh pengumpul data, kemudian di analisa dan dibuat
pelaporan.
5) Memastikan ketersediaan fasilitas kebersihan tangan di unit terkait
c. Memonitoring pemberian informasi prosedur kebersihan tangan melalui
media informasi seperti brosur, poster, banner, media digital kepada
pasien dan atau keluarga dan bekerja sama dengan tim PKRS terkait
pemberian informasi di media sosial
d. Melakukan edukasi secara langsung oleh anggota PPI kepada
pengunjung dan pasien di rawat jalan ataupun melalui campaign dengan
bekerja sama pada tim PKRS setiap tiga bulan sekali atau pada waktu-
waktu yang dibutuhkan diluar dari jadwal yang ditetapkan.
 e. Melakukan edukasi secara langsung kepada pasien rawat inap dan
penunggu pasien rawat inap oleh perawat.

2. Alat pelindung diri

Cara melaksanakan kegiatan pada penggunaan APD ini adalah:
a. Memastikan seluruh staf klinis dan non klinis serta outsourcing
mengetahui penggunaan APD berupa sarung tangan, masker, pelindung
mata (Google), face shield (pelindung wajah) dan gaun dengan
cara melakukan sosialisasi penggunaan APD yang benar dan tepat.
b. Memonitoring seluruh staf menggunakan APD yang sesuai dengan cara:
1) Mempersiapkan tools audit indikator ketepatan penggunaan APD
2) Bekerjasama dengan pengumpul data/IPCLN dalam pengambilan
data tersebut
3) Data tersebut dianalisa dan dilakukan evaluasi berkelanjutan
dan dibuat pelaporannya.
c. Memantau ketersediaan APD di RS dengan bekerja sama dengan
bagian pembelian.
3. Dekontaminasi peralatan pasien
a. Memastikan seluruh staf klinis dan non klinis untuk mengetahui
dekontaminasi peralatan pasien dengan cara melakukan sosialisasi terkait
dekontaminasi peralatan pasien.
b. Memonitoring seluruh staf dalam melakukan dekontaminasi peralatan
perawatan pasien dengan cara melakukan kunjungan ke masing-masing
unit.
4. Pengendalian lingkungan
Cara melaksanakan kegiatan kebersihan lingkungan rumah sakit ini adalah:
a. Memonitoring pembersihan rumah sakit yang dilakukan oleh tim
Cleaning Service (CS )/HK dengan cara mengambil sample untuk
pengukuran kebersihan rumah sakit.
b. Memonitoring pelaksanaan pembersihan lingkungan rumah sakit oleh
petugas kebersihan dan seluruh karyawan dengan cara audit
kelapangan, tanya jawab langsung kepada petugas kebersihan dan
karyawan
c. Memonitoring adanya water intrution khususnya di kamar rawat inap.
1) Membuat tools audit
2) Melakukan kunjungan ke kamar rawat inap untuk melihat adanya
water intrusion atau tidak
5. Pengelolaan limbah
a. Memastikan proses pengelolaan limbah infeksius dari cleaner dan
kesling berjalan sesuai standar dengan memantau proses ceklist dari
unit Kesling, kondisi IPAL setiap bulannya. Pemantauan pengelolaan
limbah cairan tubuh di IPAL
b. Pemantauan penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
c. Pemantuan pengelolaan limbah cair sesuai dengan standar
d. Memastikan pelaporan pajanan limbah infeksius berjalan sesuai standar
e. Memonitor pelaksanaan penganan pajanan darah dan cairan tubuh
f. Memastikan berjalannya pelaporan pajanan darah dan cairan tubuh
g. Memastikan proses pengelolaan limbah benda tajam dari ruangan,
petugas kebersihan dan kesling berjalan sesuai standar
h. Pemantauan ketersediaan wadah pembuangan
i. Pemantauan pengelolaan sampah dilakukan setiap harinya dengan melihat
batas pembuangan sampah adalah 3/4 dari tempat sampah dan melihat
apakah sampah yang dibuat sudah sesuai dengan indikasi penggunaan
tempat sampah tersebut. Serta memastikan setiap tempat sampah selalu
dibersihkan dan ada stiker pembuangan sampah yang tepat.
j. Memastikan berjalannya pelaporan pajanan pasca limbah infeksius
setiap bulannya
k. Memastikan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum termasuk
penggunaan wadah yang sesuai regulasi dengan cara melakukan supervisi
lapangan setiap bulannya oleh Komite PPI.
l. Pemantauan tempat pembuangan sampah sementara

6. Penatalaksanaan linen
a. Berkordinasi dengan unit laundry terkait pengelolaan laundry pihak ke
tiga dengan melakukan kunjungan audit setiap 1 bulan dan melakukan
analisa serta pelaporan terkait kunjungan tersebut dan hasil
analisa/evaluasi tersebut menjadi salah satu acuan dalam penilaian
evaluasi kontrak pihak ketiga.
b. Memonitoring proses pendistribusian dan penyimpanan linen di Rumah
Sakit.
c. Memonitoring penanganan linen kotor dan linen bersih di rumah sakit
d. Mempersiapkan tools audit dan berkordinasi dengan Unit Laundry terkait
analisa dan pencapaian hasil tersebut.
e. Melakukan monev ke pihak ketiga setaip 6 bulan sekali
7. Perlindungan kesehatan petugas
a. Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular sesuai epidemiologi
penyakit pasien di RS di awal tahun
b. Memonitor pelaksanaan MCU prakaryawan dan MCU tahunan
Karyawan berkerja sama dengan Unit MCU dan K3 dan SDM
c. Memonitor pelaksanaan vaksinasi karyawan bekerjasama dengan K3 RS
dan SDM
d. Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan
infeksius bekerja sama dengan K3 dan Dokter Perusahaan.
e. Pengobatan dan konseling bekerja sama dengan K3 dengan Dokter
Perusahaan.

8. Penempatan pasien
a. Memastikan semua staf mengetahui terkait regulasi penempatan pasien
khususnya pasien yang dirawat di ruang isolasi tekanan positif dan ruang
isolasi tekanan negatif dengan cara melakukan sosialisasi terkait panduan
penempatan pasien.
b. Melakukan monitoring penempatan pasien.
1) Membuat tools audit pengukuran tekanan, APD dan penempatan
pasien yang tepat
2) Melakukan kunjungan ke ruang isolasi

9. Kebersihan pernafasan / etika batuk dan bersin

Memastikan semua staf mengetahui etika batuk dan bersin yang benar dengan
cara melakukan sosialisasi terkait etika batuk.

10. Praktik menyuntik yang aman

Memastikan semua staf khususnya dokter, perawat dan analis mengetahui
praktek menyuntik yang aman dengan cara melakukan sosialisasi.

11. Praktek lumbal pungsi yang aman

a. Memastikan semua staf khususnya dokter dan perawat mengetahui
praktek lumbal pungsi aman dengan cara melakukan sosialisasi
b. Memonitoring penggunaan APD.
1) Membuat tools penggunaan APD
2) Melakukan monitoring
B. Kewaspadaan transmisi
1. Transmisi melalui kontak
a. Memastikan seluruh staf mengetahui APD pada penanganan pasien
dengan transmisi kontak dengan cara melakukan sosialisasi.
b. Memastikan seluruh staf mengetahui penempatan pasien dengan
penularan lewat kontak dengan cara melakukan sosialisasi
c. Melakukan pemantauan penempatan pasien dengan penularan lewat
kontak dengan cara melakukan kunjungan ke area rawat inap.
d. Memonitoring penggunaan APD dengan cara melakukan kunjungan area
rawat inap.
2. Transmisi melalui droplet
a. Memastikan seluruh staf mengetahui APD pada penanganan pasien
dengan transmisi droplet dengan cara melakukan sosialisasi.
b. Memastikan seluruh staf mengetahui penempatan pasien dengan
penularan lewat droplet dengan cara melakukan sosialisasi.
c. Melakukan pemantauan penempatan pasien dengan penularan lewat
droplet dengan cara melakukan kunjungan area rawat inap.
d. Memonitoring penggunaan APD dengan cara melakukan kunjungan area
rawat inap.
3. Transmisi melalui udara (airbone precautions)
a. Memastikan seluruh staf mengetahui APD pada penanganan pasien
dengan transmisi udara dengan cara melakukan sosialisasi.
b. Memastikan seluruh staf mengetahui penempatan pasien dengan penularan
lewat udara dengan cara melakukan sosialisasi.
c. Melakukan pemantauan penempatan pasien dengan penularan lewat udara
1) Membuat tools audit penempatan pasien
2) Melakukan kunjungan ke area rawat inap khususnya ruang isolasi
tekanan negatif
d. Memonitoring penggunaan APD.

C. Surveilans resiko infeksi

Cara melaksanakan kegiatan surveilans risiko infeksi rumah sakit ini adalah:
1. Menetapkan risiko yang berkaitan dengan fokus program di awal tahun
2. Mengevaluasi risiko akibat tindakan dan infeksi di awal tahun dan dapat
kaji ulang risikonya bila terjadi kondisi sesuatu di sepanjang tahun yang
berjalan. Adapun pengkajian risiko tersebut meliputi:
a. Saluran pernapasan seperti prosedur intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, trakeostomi (VAP).
 b. Saluran kencing, seperti kateter urin menetap (ISK)
c. Alat invasif intravaskuler, saluran vena central dan perifer (IAD)
d. Lokasi operasi, perawatan pembalutan luka, prosedur aseptic (IDO)
e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudur epidemiologi, seperti
multi drug resistant organism, infeksi virulen.
f. Infeksi yang muncul dan pemunculan ulang dari penyakit di masyarakat
(emerging dan re-emerging/ new diseases)

3. Melakukan risiko infeksi terkait ICRA HAIs dengan melakukan surveilans

HAIs yaitu Infeksi Aliran Darah Perifer (Plhebitis), Infeksi daerah operasi
(IDO), Infeksi Saluran Kemih (ISK), Pneumonia (VAP/HAP), Infeksi Aliran
Darah Primer (IADP) di akhir tahun.
a. Infeksi daerah operasi (IDO)
Adapun cara IPCN mengambil data surveillance IDO adalah Numerator
yaitu Jumlah pasien pasca operasi bersih dan bersih terkontaminasi yg
mengalami IDO dalam 1 bulan (dalam hal ini hanya diambil operasi SC
dan Appendictomy saja) sedangkan Denominatornya adalah jumlah
seluruh operasi SC dan Appendictomy dalam bulan yang sama.
Improvement yang dilakukan lainnya adalah bekerja sama dengan unit
kamar bedah dan unit rawat inap serta Poliklinik untuk memonitoring
luka operasi pasien dengan menghubungi pasien dan menanyakan kondisi
luka serta jadwal kontrol yang akan dilakukan.
b. Infeksi saluran Kemih (ISK)
Adapun cara IPCN mengambil data surveillance ISK adalah Numerator
yaitu Jumlah pasien yang mengalami ISK dalam 1 bulan, sementara
Denominatornya yaitu total lama hari pemakaian kateter urin menetap
oleh seluruh pasien ruang rawat dalam 1 bulan.
c. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Adapun cara IPCN mengambil data surveillance VAP adalah Numerator
yaitu Jumlah pasien yang mengalami VAP dalam 1 bulan, sedangkan
Denominatornya yaitu total lama hari pemakaian ventilator oleh seluruh
pasien ICU dan NICU dalam 1 bulan yang sama.
d. Infeksi aliran darah (IAD)
Adapun cara IPCN mengambil data surveillance IAD adalah Numerator
yaitu jumlah pasien yang mengalami IAD dalam 1 bulan, dan
Denominator adalah total lama hari pemakaian kateter vena sentral
seluruh pasien ruang rawat dalam 1 bulan.
 e. Infeksi Aliran Darah Perifer (Plhebitis)
Adapun cara IPCN mengambil data surveillance IAD adalah Numerator
yaitu jumlah pasien yang mengalami Plebitis dalam 1 bulan, dan
Denominator adalah total lama hari pemakaian kateter vena perifer (infus
perifer) seluruh pasien ruang rawat dalam 1 bulan.

D. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi

Cara melaksanakan kegiatan investigasi wabah adalah:
1. Mengikuti perkembangan wabah yang beredar di masyarakat baik yang
baru (emerging diseases) ataupun terjadi kembali (reemerging diseases) dengan
selalu memantau berita/informasi yang beredar serta mengikuti perkembangan
dari Kemenkes, WHO ataupun CDC setiap saat.
2. Bekerja sama dengan pemerintah Dinkes Kota terkait pelaporan kasus yang
ditemukan di rumah sakit.
3. Memberikan edukasi, informasi dan sosialisai kepada seluruh petugas rumah
sakit terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi penyakit infeksi menular
(emerging infectious disease).
4. Berkolaborasi dengan tim promosi kesehatann Rumah Sakit untuk memberikan
penyuluhan kepafa rekanan RS dan Komunitas terkait pencegahan dan
pengendalian infeksi penyakit infeksi menular (emerging infectious disease)
rumah sakit.

E. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman

Cara melaksanakan kegiatan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara
aman adalah:
1. Berkoordinasi dengan Komite PPRA (pengendalian Resistensi Antimikroba)
baik pada saat morning report ataupun rapat terpisah
2. Bersama-sama dengan Komite PPRA dalam mengendalikan Multidrug
Resistant Organism (MDRO)

F. Asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko serta menyusun risk register
Cara melaksanakan kegiatan asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko serta
menyusun risk register adalah di awal tahun dan bisa dikaji ulang bila terjadi
perubahan sepanjang tahun berjalan. ICRA yang dilakukan adalah:
1. Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data
surveilans;
2. Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
 3. Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko
infeksi;
4. Prosedur/ tindakan-tindakan berisiko tinggi;
5. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
6. Pelayanan sterilisasi alat;
7. Kebersihan permukaan dan lingkungan;
8. Pengelolaan linen/ laundri;
9. Pengelolaan sampah;
10. Penyediaan makanan;
11. Pengelolaan kamar jenazah

G. Menetapkan sasaran penurunan risiko

Cara melaksanakan kegiatan menetapkan sasaran penurunan risiko adalah:
Mereview ulang apakah ada perubahan sasaran dalam target penurunan risiko di rumah
sakit. Untuk penetapan sasaran penurunan risiko adalah di awal tahun, dan bisa dikaji
ulang di sepanjang tahun berjalan bila terjadi perubahan

H. Mengukur tingkat infeksi dan mereview risiko infeksi

Rincian kegiatan mengukur tingkat infeksi dan mereview risiko adalah: dengan
pengkajian risiko ICRA secara berkesinambungan di awal tahun dan dikaji ulang bila
diperlukan di sepanjang tahun yang berjalan bila terjadi perubahan.

I. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI

Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI adalah seluruh anggota Komite
PPI harus memonitoring setiap hari dan melakukan evaluasi setiap 3 bulan terhadap
program yang ada.
1. Pelaksanaan Manajemen peralatan kadaluarsa dan peralatan sekali pakai (single
use) yang dipakai ulang (re-use).
a. Berkordinasi dengan CSSD terkait pelaksanaan pemrosesan alat single
use dan penandaan alat single use
b. Memonitor kadaluarsa alat klinis

2. Pelaksanaan PPI di kamar jenazah.

Berkordinasi dengan tim kamar jenazah terkait pemakaian kamar jenazah
termasuk pembersihan jenazah di kamar jenazah setiap bulan dengan cara :
a. Memonitoring kebersihan kamar jenazah dan pemenuhan fasilitas di
dalam nya seperti fasilitas kebersihan tangan, fasilitas APD dilakukan
setiap minggu.
 b. Memonitoring petugas dalam penggunaan APD saat transportasi
jenazah kamar jenazah terkait pemakaian kamar jenazah termasuk
pembersihan di kamar jenazah dilakukan setiap minggu.

3. Pelaksanaan layanan gizi/makanan

1) Berkordinasi dengan Unit Gizi terkait hal-hal yang berhubungan dengan
penyimpanan dan persiapan makanan dengan melakukan pemantauan di
Gizi minimal 1x seminggu
2) Melakukan audit proses pelaksanaan layanan gizi/ makan berjalan sesuai
standar (menyiapkan makanan dan produk nutrisi dengan sanitasi dan
suhu yang tepat (suhu makanan sesuai selama proses penyiapan,
transportasi dan distribusi)
3) Berkoordinasi dengan unit Kesling terkait pengambilan sample
peralatan makan dilakukan setiap 2x setahun, pemeriksaan
mikroorganisme makanan 2x setahun, penyimpanan sample makanan
untuk pasien rawat inap dilakukan 3x sehari dan dibuang dalam 24 jam.

4. Pelaksanaan Renovasi/ konstruksi bangunan.

Cara melaksanakan kegiatan menurunkan risiko konstruksi adalah:
1) Melakukan rapat untuk kegiatan pembongkaran, konstruksi dan renovasi
dengan unit terkait, unit yang berdekatan, kesling, K3RS, bagian umum,
maintenance, kontraktor dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
2) Melakukan evaluasi ICRA tersebut hingga proses tersebut selesai.
3) Bekerja sama dengan K3 dalam dalam memonitoring prinsip keselamatan
kerja.

5. Pengendalian mekanis dan tekhnis (mechanical dan engineering controls)

1) Berkoordinasi dengan maintenance terkait pengendalian/ pemeriksaan
mekanis dan tekhnis terhadap fasilitas:
a) System ventilasi bertekanan negatif dan positif
b) Biological safety cabinet
c) Laminary airflow hood
d) Termostat di lemari pendingin
e) Pemanas air untuk sterilisasi, piring dan alat dapur
2) Memonitoring proses terkait pengendalian/ pemeriksaan mekanis dan
tekhnis fasilitas tersebut dilakukan sesuai dengan regulasi yang berlaku
J. Pendidikan dan Pelatihan
Cara melaksanakan kegiatan edukasi berupa Pendidikan dan pelatihan serta
pengembangan staf SDM dengan berkoordinasi dengan bagian diklat, yakni:
1. Pelatihan kepada staf klinis ataupun staf non klinis secara berkala setiap bulan
atau sesuai jadwal yang ditentukan oleh Diklat
2. Pelatihan kepada karyawan baru jika ada
3. Pelatihan kepada tenaga outsourcing dan vendor
4. Edukasi kepada pasien dan keluarga setiap pasien baru
5. Edukasi kepada pengunjung rumah sakit tiap 3 bulan
6. Pelatihan pengembangan staf SDM, adapun pada tahun 2021 di perencanaan
adalah pelatihan eksternal terhadap IPCN, IPCD, dan anggota Komite yang
terkait dengan kebutuhan Unit nya yang berhubungan dengan pemenuhan diklat
PPI

K. Kesiapsiagaan Kegawatdaruratan dalam menaggapi penyakit menular global

1. Berkoordinasi dengan bagian diklat melakukan edukasi kepada staf mengenai
pengenalan dini penyakit menular global
2. Berkoordinasi dengan bagian diklat melakukan pelatihan secara berkala kepada
staf terkait tanda dan gejala penyakit menular global
3. Berkoordinasi dengan bagian diklat melakukan pelatihan tentang penggunaan
APD dengan baik untuk penyakit menular global
4. Melakukan simulasi secara berkala setiap tahun
5. Melakukan penerapan strategi komunikasi

L. Program Peningkatan Mutu

1. Menetapkan indikator mutu PPI
2. Melakukan pengukuran indikator mutu PPI
3. Melakukan analisis pada indikator mutu PPI
4. Melakukan Pelaporan kepada komite Mutu
 BAB VI
SASARAN

Semua indikator yang diukur, yaitu :

1. Angka kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan target > 85%.
2. Angka kepatuhan petugas dalam menggunakan APD untuk melakukan tindakan yang
berisiko target 100%.
3. Pelaksanaan penanganan linen, bersih, kotor, pendistribusian, penyimpanan dan
pengelolaan linen mencapai > 90%
4. Pengelolaan limbah infeksius mencapai > 90%.
5. Pengelolaan limbah benda tajam mencapai > 90%
6. Penatalaksanaan pengananan pajanan darah dan cairan tubuh mencapai 90%
7. Angka kejadian Needle Stick Injuri (NSI) 0 kasus .
8. Pemenuhan pemeriksaan kesehatan karyawan yang dilakukan tercapai 100% dengan
bekerjasama dengan K3RS serta pemberian vaksinasi terhadap karyawan tercapai
100%.
9. Penatalaksaan pengawasan ruangan transmisi airborne mencapai 100%
10. Angka kebersihan lingkungan pasien > 90%.
11. Angka kejadian VAP target < 5.8‰
12. Angka kejadian Plebitis target < 5.0‰
13. Angka kejadian ISK target < 4.7‰
14. Angka kejadian IDO target < 2%
15. Angka kejadian MDRO target 0%
16. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi berjalan 100%.
17. Analisisis resiko dengan ICRA disusun setiap tahunnya .
18. Pembuatan strategi sasaran penurunan risiko setiap tahunnya.
19. Pengkajian risiko ICRA secara berkesinambungan di awal tahun dan dikaji ulang
bila diperlukan di sepanjang tahun yang berjalan bila terjadi perubahan dilakukan
100%.
20. Pelaksanaan sterilisasi pada tahap pre, intra dan paska sterilisasi mencapai > 95%.
21. Pelaksanaan pengawasan alat sekali pakai yang digunakan kembali mencapai > 95%
22. Penatalaksanaan dan pemantauan ruangan kamar jenazah mencapai > 95%.
23. Hasil audit kepatuhan PPI di Gizi > 90%.
24. Pembuatan ICRA dan monitoring pelaksanaan renovasi/ konstruksi mencapai 100%
25. Pelaksanaan pemeliharaaan pada pengendalian mekanis dan tekhnis mencapai 100%
26. Penatalaksanaan kesiapsiagaan terhadap penyakit menular global tercapai 100%
27. Pelatihan PPI dasar kepada seluruh anggota KPPIRS mencapai 100%.
28. Pelatihan PPI dasar kepada seluruh staf klinis dan non klinis 100 % .
29. Pelatihan PPI dasar terhadap karyawan baru mencapai 100%.
30. Refresh pelatihan dasar kepada staf secara berkala tercapai 100%
31. Pelatihan dasar PPI kepada staf dan outsourching serta vendor tercapai 100%.
32. Edukasi PPI kepada pengunjung tercapai 100%.
33. Edukasi PPI kepada petugas tenant tercapai 100%.
34. Pengukuran indicator PPI terintegrasi dengan peningkatan mutu tercapai 100%.
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
DAN RINCIAN ANGGARAN
Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Kebersihan tangan Hand rub 4
a. Memastikan seluruh karyawan, botol x Rp.
dokter, pasien dan atau 49.500,-=
keluarga pasien, tenant dan 198.000,
outsourcing untuk mengetahui APD: gloves
prosedur kebersihan tangan 4 box x Rp.
menggunakan sabun dan air 47.000,=
Kewaspadaan
mengalir serta cairan antiseptik 188.000,
1 standar
berbasis alkohol (handrub). masker 4 box
1) Pelatihan pada kelas X X X X X X X X X X X X x Rp. 38.835=
diklat untuk staf dan X X X X X X X X X X X X 155.340
dokter
2) Edukasi pasien dan
keluarga pasien adalah
pada saat di rawat inap,
baik oleh perawat atau
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
langsung oleh IPCD,
IPCN ataupun IPCLN.
b. Memonitoring seluruh staf
klinis dan non klinis dalam
melakukan prosedur
kebersihan tangan 6 (enam)
langkah sesuai momen.
1) Mempersiapkan tools
audit indikator
kepatuhan staf X X X X X X X X X X X X
melakukan kebersihan
tangan X X X X X X X X X X X X
2) IPCN melakukan audit
kepatuhan kebersihan X X X X X X X X X X X X
tangan pada dokter,
perawat dan profesi X X X X X X X X X X X X
lainnya
3) Bekerjasama dengan
pengumpul data/IPCLN
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
dalam pengambilan data
pada dokter di rawat jalan
4) Memastikan ketersediaan
fasilitas kebersihan
tangan di unit terkai
c. Memonitoring pemberian
informasi prosedur kebersihan
tangan melalui media
informasi seperti brosur,
poster, banner, Digital media X X X X X X X X X X X X
kepada pasien dan atau
keluarga dan bekerja sama
dengan tim PKRS terkait
pemberian informasi di media
sosial
d. Melakukan edukasi secara
langsung oleh anggota PPI
X X X X
kepada pengunjung dan
pasien di rawat jalan ataupun
melalui campaign dengan
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
bekerja sama pada tim PKRS
setiap tiga bulan sekali yaitu
pada bulan Januari, April, Juli,
Oktober atau pada waktu-
waktu yang dibutuhkan diluar
dari jadwal yang ditetapkan
e. Melakukan edukasi secara
langsung kepada pasien rawat X X X X X X X X X X X X
inap dan penunggu pasien
rawat inap oleh perawat.
f. Memantau ketersediaan Handrub 500
fasilitas Kebersihan tangan di ml alkohol :
RS dengan bekerja sama Rp. 49.500 x
dengan bagian pembelian 1500 botol =
Rp.
74.250.000,
chg : Rp.
88.000 x 300
botol =
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
26.400.000 
100.650.000
Handscrub
500 ml Rp.
105.875, x
500 botol 
52.937.500

Alat pelindung diri

a. Memastikan seluruh staf
klinis dan non klinis serta
outsourcing mengetahui
penggunaan APD berupa
sarung tangan, masker, X X X X X X X X X X X X
pelindung mata (Google), face
shield (pelindung wajah)
dan gaun dengan cara
melakukan sosialisasi
penggunaan APD yang benar
dan tepat.
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
b. Memonitoring seluruh staf
menggunakan APD yang
sesuai dengan cara:
1) Mempersiapkan tools
audit indikator ketepatan X
penggunaan APD
2) Bekerjasama dengan X X X X X X X X X X X X
pengumpul data/IPCLN
dalam pengambilan data
tersebut.
Masker tali
Rp. 38.853,- x
1000 box
Sarung tangan
on steril nitril
Rp. @ Rp.
c. Memantau ketersediaan APD
2.350,- x 1000
di RS dengan bekerja sama X X X X X X X X X X X X box
dengan bagian pembelian
Masker
respiratorik
N95 1860
(Rp. 19.000)
aura1870
(17.750),
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
8210 (12.000)
@ Rp17.000 x
1000 pcs

Masker kaca
@ 22.000/pcs
x 500

Apron plastik
pjg Rp.
13.000 x 500=
Rp.
6.500.000,-,
pendek Rp.
3.718 x500 =
Rp. 1.859.000

Topi @Rp
36.400/box x
4x12

Dekontaminasi peralatan pasien

a. Memastikan seluruh staf klinis
dan non klinis untuk X X X X X X X X X X X X
mengetahui dekontaminasi
peralatan pasien dengan cara
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
melakukan sosialisasi terkait
dekonraminasi peralatan
pasien.
b. Memonitoring seluruh staf
dalam melakukan
dekontaminasi peralatan
X X X X X X X X X X X X
perawatan pasien dengan cara
melakukan kunjungan ke
masing-masing unit.
Pengendalian lingkungan
a. Memonitoring pembersihan
rumah sakit yang dilakukan
oleh tim Cleaning Service X X X X X X X X X X X X
(CS ) dengan cara mengambil
sample untuk pengukuran
kebersihan rumah sakit.
b. Memonitoring pelaksanaan
pembersihan lingkungan
X X X X X X X X X X X X
rumah sakit oleh petugas
kebersihan dan seluruh
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
karyawan dengan cara audit
kelapangan, tanya jawab
langsung kepada petugas
kebersihan dan karyawan
c. Memonitoring adanya water
intrusion khususnya di
kamar rawat inap.
1) Membuat tools audit
X
2) Melakukan kunjungan ke
X X X X X X X X X X X X
kamar rawat inap untuk
melihat adanya water
intrusion atau tidak
Pengelolaan limbah
a. Memastikan proses
pengelolaan limbah infeksius
dari cleaner dan kesling
X X X X X X X X X X X X
berjalan sesuai standar
dengan memantau proses
ceklist dari unit Kesling,
kondisi IPAL setiap bulannya.
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Pemantauan pengelolaan
limbah cairan tubuh di IPAL
b. Pemantauan penanganan dan
pembuangan darah serta X X X X X X X X X X X X
komponen darah
c. Pemantuan pengelolaan limbah
X X X X X X X X X X X X
cair sesuai dengan standar
d. Memastikan pelaporan pajanan
limbah infeksius berjalan X X X X X X X X X X X X
sesuai ???
e. Memonitor pelaksanaan
penganan pajanan darah dan X X X X X X X X X X X X
cairan tubuh
f. Memastikan berjalannya
pelaporan pajanan darah dan X X X X X X X X X X X X
cairan tubuh
g. Memastikan proses
pengelolaan limbah benda X X X X X X X X X X X X
tajam dari ruangan, petugas
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
kebersihan dan kesling
berjalan sesuai standar
h. Pemantauan ketersediaan
X X X X X X X X X X X X
wadah pembuangan
i. Pemantauan pengelolaan
sampah dilakukan setiap
harinya dengan melihat batas
pembuangan sampah adalah
3/4 dari tempat sampah dan
melihat apakah sampah yang
dibuat sudah sesuai dengan X X X X X X X X X X X X
indikasi penggunaan tempat
sampah tersebut. Serta
memastikan setiap tempat
sampah selalu dibersihkan dan
ada stiker pembuangan
sampah yang tepat.
j. Memastikan berjalannya
X X X X X X X X X X X X
pelaporan pajanan pasca
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
limbah infeksius setiap
bulannya
k. Memastikan pengelolaan
limbah benda tajam dan jarum
termasuk penggunaan wadah
yang sesuai regulasi dengan X X X X X X X X X X X X
cara melakukan supervisi
lapangan setiap bulannya oleh
Komite PPI.
l. Pemantauan tempat
pembuangan sampah X X X X X X X X X X X X
sementara
Penatalaksanaan linen
a. Berkordinasi dengan unit
laundry terkait pengelolaan
dengan melakukan
X X X X X X X X X X X X
kunjungan audit setiap
minimal 1 bulan dan
melakukan analisa serta
pelaporan terkait kunjungan
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
tersebut dan hasil
analisa/evaluasi tersebut
menjadi salah satu acuan
dalam penilaian evaluasi
b. Memonitoring proses
pendistribusian dan
X X X X X X X X X X X X
penyimpanan linen di Rumah
Sakit.
c. Memonitoring penanganan
linen kotor dan linen bersih di X X X X X X X X X X X X
rumah sakit
d. Mempersiapkan tools audit
dan berkordinasi dengan Unit
X X X X X X X X X X X X
Laundry terkait analisa dan
pencapaian hasil tersebut.
Perlindungan kesehatan
karyawan
a. Identifikasi risiko staf X
terpapar atau tertular sesuai
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
epidemiologi penyakit pasien
di RS di awal tahun
b. Memonitor pelaksanaan MCU
prakaryawan dan MCU
tahunan Karyawan berkerja Sesuai jadwal MCU
sama dengan Unit MCU dan
K3 dan SDM
c. Memonitor pelaksanaan
vaksinasi karyawan
Berkoordinasi dengan bagian K3
bekerjasama dengan K3 RS
dan SDM
d. Pencegahan dan pelaporan
cedera jarum suntik dan
pajanan bahan infeksius Berkoordinasi dengan bagian K3
bekerja sama dengan K3 dan
Dokter Perusahaan.
Penempatan pasien
a. Memastikan semua staf
X X X X X X X X X X X X
mengetahui terkait regulasi
penempatan pasien khususnya
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
pasien yang dirawat di ruang
isolasi tekanan positif dan
ruang isolasi tekanan negative
dengan cara melakukan
sosialisasi terkait panduan
penempatan pasien
b. Melakukan monitoring
penempatan pasien.
1) Membuat tools audit
pengukuran tekanan, APD X
dan penempatan pasien
yang tepat X X X X X X X X X X X X
2) Melakukan kunjungan ke
ruang isolasi
Kebersihan pernafasan / etika
batuk dan bersin
Memastikan semua staf mengetahui
X X X X X X X X X X X X
etika batuk dan bersin yang benar
dengan cara melakukan sosialisasi
terkait etika batuk.
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Praktik menyuntik yang aman
Memastikan semua staf khususnya
dokter, perawat dan analis
X X X X X X X X X X X X
mengetahui praktek menyuntik yang
aman dengan cara melakukan
sosialisasi.
Praktek lumbal pungsi yang
aman
a. Memastikan semua staf
khususnya dokter dan perawat X X X X X X X X X X X X
mengetahui praktek lumbal
pungsi aman dengan cara
melakukan sosialisasi
b. Memonitoring penggunaan
APD.
1) Membuat tools X
penggunaan APD X X X X X X X X X X X X
2) Melakukan monitoring

2 a. Transmisi melalui kontak

 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1) Memastikan seluruh staf X X X X X X X X X X X X
mengetahui APD pada
penanganan pasien dengan X X X X X X X X X X X X
transmisi kontak
2) Memastikan seluruh staf X X X X X X X X X X X X
mengetahui penempatan X X X X X X X X X X X X
pasien dengan penularan
lewat kontak
3) Melakukan pemantauan
Kewaspadaan penempatan pasien dengan
transmisi penularan lewat kontak
4) Memonitoring penggunaan
APD

b. Transmisi melalui droplet

X X X X X X X X X X X X
1) Memastikan seluruh staf
mengetahui APD pada
X X X X X X X X X X X X
penanganan pasien dengan
transmisi droplet dengan
cara melakukan sosialisasi.
X X X X X X X X X X X X
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2) Memastikan seluruh staf
mengetahui penempatan
pasien dengan penularan X X X X X X X X X X X X
lewat droplet dengan cara
melakukan sosialisasi.
3) Melakukan pemantauan
penempatan pasien dengan
penularan lewat droplet
dengan cara melakukan
kunjungan area rawat inap.
4) Memonitoring penggunaan
APD dengan cara
melakukan kunjungan area
rawat inap.
c. Transmisi melalui udara
(airbone precautions) X X X X X X X X X X X X
1) Memastikan seluruh staf
mengetahui APD pada X X X X X X X X X X X X
penanganan pasien dengan
transmisi udara. X X X X X X X X X X X X
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2) Memastikan seluruh staf
mengetahui penempatan X X X X X X X X X X X X
pasien dengan penularan
lewat udara
3) Melakukan pemantauan
penempatan pasien dengan
penularan lewat udara
4) Memonitoring penggunaan
APD
a. Menetapkan risiko yang
berkaitan dengan fokus X X X X X X X X X X X X
program

b. Mengevaluasi risiko akibat

X X X X X X X X X X X X
Surveilans tindakan dan infeksi yang
3
resiko infeksi meliputi:
X X X X X X X X X X X X
1) Saluran pernapasan seperti
prosedur intubasi, bantuan
X X X X X X X X X X X X
ventilasi mekanik,
X X X X X X X X X X X X
trakeostomi
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2) Saluran kencing, seperti X X X X X X X X X X X X
kateter urin menetap
3) Alat invasif intravaskuler,
saluran vena central dan X X X X X X X X X X X X
perifer
4) Lokasi operasi, perawatan
pembalutan luka, prosedur X X X X X X X X X X X X
aseptik
5) Penyakit dan organisme
yang penting dari sisi
epidemiologi, seperti :
multi drug resistant
organism, infeksi virulen.
6) Timbulnya infeksi baru di
masyarakat.
c. Melakukan risiko infeksi
terkait ICRA HAIs dengan
melakukan surveilans HAIs X X X X X X X X X X X X
yaitu Infeksi daerah operasi
(IDO), Infeksi Saluran Kemih
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
(ISK), Pneumonia
(VAP/HAP), Infeksi Aliran
Darah Primer (IADP).
a. Mengikuti perkembangan
wabah yang beredar di
masyarakat baik yang baru
(emerging diseases) ataupun
terjadi kembali (reemerging
diseases) dengan selalu
Investigasi memantau berita/informasi
wabah yang beredar serta mengikuti
4 (outbreak) perkembangan dari Kemenkes, Jika ada outbreak
penyakit infeksi WHO ataupun CDC setiap saat.
b. Bekerja sama dengan
pemerintah Dinkes Kota terkait
pelaporan kasus yang
ditemukan di rumah sakit.
c. Memberikan edukasi, informasi
dan sosialisai kepada seluruh
petugas rumah sakit terhadap
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
pencegahan dan pengendalian
infeksi penyakit infeksi menular
(emerging infectious disease).
d. Berkolaborasi dengan tim
promosi kesehatann Rumah
Sakit untuk memberikan
penyuluhan kepafa rekanan RS
dan Komunitas terkait
pencegahan dan pengendalian
infeksi penyakit infeksi menular
(emerging infectious disease)
rumah sakit.
a. Berkoordinasi dengan Komite
Meningkatkan PPRA (pengendalian Resistensi
pengawasan Antimikroba) baik pada saat
X X X X X X X X X X X X
terhadap morning report ataupun rapat
5
penggunaan terpisah
antimikroba
secara aman b. Bersama-sama dengan Komite
X X X X X X X X X X X X
PPRA dalam mengendalikan
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Multidrug Resistant Organism
(MDRO)
Menyusun risk register di awal
tahun dan bisa dikaji ulang bila
terjadi perubahan sepanjang tahun
berjalan. ICRA yang dilakukan
adalah:
Asesmen a. Infeksi-infeksi yang
berkala penting secara
terhadap risiko epidemiologis yang
dan analisis merupakan data
6 X
risiko serta surveilans;
menyusun risk b. Proses kegiatan di
register area-area yang berisiko
tinggi terjadinya
infeksi;
c. Pelayanan yang
menggunakan
peralatan yang berisiko
infeksi;
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
d. Prosedur/ tindakan-
tindakan berisiko
tinggi;
e. Pelayanan distribusi
linen bersih dan kotor;
f. Pelayanan sterilisasi
alat;
g. Kebersihan permukaan
dan lingkungan;
h. Pengelolaan linen/
laundri;
i. Pengelolaan sampah;
j. Penyediaan makanan;
k. Pengelolaan kamar
jenazah
Menetapkan
mereview ulang apakah ada
sasaran
7 perubahan sasaran dalam target X
penurunan
penurunan risiko di rumah sakit
risiko
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
pengkajian risiko ICRA secara
Mengukur
berkesinambungan di awal tahun
tingkat infeksi
8 dan dikaji ulang bila diperlukan di X
dan mereview
sepanjang tahun yang berjalan bila
risiko infeksi
terjadi perubahan.
a. Pelaksanaan Manajemen
peralatan Medis/ Bahan Medis
Habis pakai (BMHP) yang
Melakukan
dipakai ulang
monitoring dan
1) Berkordinasi dengan CSSD
evaluasi X X X X X X X X X X X X
9 terkait pelaksanaan
pelaksanaan
pemrosesan alat single use
PPI X X X X X X X X X X X X
dan penandaan alat single
use
2) Memonitor kadaluarsa alat
klinis
b. Pelaksanaan PPI di kamar
X X X X X X X X X X X X
jenazah.
1) Memonitoring kebersihan
X X X X X X X X X X X X
kamar jenazah dan
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
pemenuhan fasilitas di
dalam nya seperti fasilitas
kebersihan tangan, fasilitas
APD dilakukan setiap
minggu.
3) Memonitoring petugas
dalam penggunaan APD
saat transportasi jenazah
kamar jenazah terkait
pemakaian kamar jenazah
termasuk pembersihan di
kamar jenazah dilakukan
setiap minggu.
c. Pelaksanaan layanan
gizi/makanan X
1) Berkordinasi dengan Unit X X X X X X X X X X X
Gizi terkait hal-hal yang
berhubungan dengan
penyimpanan dan persiapan
makanan dengan
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
melakukan pemantauan di
Gizi minimal 1x seminggu
2) Berkoordinasi dengan unit
Kesling terkait
pengambilan sample
peralatan makan dilakukan
setiap 2x setahun,
pemeriksaan
mikroorganisme makanan
2x setahun, penyimpanan
sample makanan untuk
pasien rawat inap dilakukan
3x sehari dan dibuang
dalam 24 jam.
d. Pelaksanaan Renovasi/
konstruksi bangunan.
1) Melakukan rapat untuk Jika ada
kegiatan pembongkaran, renovasi
konstruksi dan renovasi
dengan unit terkait, unit
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
yang berdekatan, kesling,
K3RS, bagian umum,
maintenance, kontraktor
dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut.
2) Melakukan evaluasi ICRA
tersebut hingga proses
tersebut selesai.
2) Bekerja sama dengan K3
dalam dalam memonitoring
prinsip keselamatan kerja.
e. Pengendalian mekanis dan
tekhnis (mechanical dan
engineering controls)
1) Berkoordinasi dengan
X X X X X X X X X X X X
maintenance terkait
pengendalian/ pemeriksaan
mekanis dan tekhnis
terhadap fasilitas:
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
a) System ventilasi
bertekanan negatif dan
positif
b) Biological safety
cabinet
c) Laminary airflow hood
d) Termostat di lemari
pendingin
e) Pemanas air untuk
sterilisasi piring dan
alat dapur
2) Memonitoring proses
terkait pengendalian/
pemeriksaan mekanis dan
tekhnis fasilitas tersebut
dilakukan sesuai dengan
regulasi yang berlaku
Target 5
a. Pelatihan kepada staf klinis
Pendidikan dan IPCLN ikut
10 ataupun staf non klinis secara X X X X X X X X X X X X pelatihan 5 X
pelatihan
berkala setiap bulan atau sesuai @ Rp
4.000.000 =
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
jadwal yang ditentukan oleh Rp.
Diklat 20.000.000

Target 5
IPCLN ikut
pelatihan 5 X
@ Rp
4.500.000 =
Rp.
22.500.000
Target 3
IPCN ikut
pelatihan @
Rp 7.000.000
Target 10
IPCLN ikut
pelatihan 10
X @ Rp
400.000 = Rp.
4.000.000
b. Pelatihan kepada karyawan baru
Sesuai jadwal orientasi dari Diklat
jika ada
c. Pelatihan kepada tenaga
X X X X X X X X X X X X
outsourcing dan vendor
d. Edukasi kepada pasien dan
X X X X X X X X X X X X
keluarga setiap pasien baru
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
e. Edukasi kepada pengunjung
X X X X
rumah sakit tiap 3 bulan
f. Pelatihan pengembangan staf
SDM, adapun pada tahun 2022
di perencanaan adalah
pelatihan eksternal terhadap
IPCN, IPCD, dan anggota Sesuai jadwal diklat
Komite yang terkait dengan
kebutuhan Unit nya yang
berhubungan dengan
pemenuhan diklat PPI
a. Berkoordinasi dengan bagian
Kesiapsiagaan
diklat melakukan edukasi
Kegawat
kepada staf mengenai Sesuai jadwal diklat
daruratan
pengenalan dini penyakit
11 dalam
menular global
menanggapi
b. Berkoordinasi dengan bagian
penyakit
diklat melakukan pelatihan Jika ada KLB
menular global
secara berkala kepada staf terkait
 Bulan Biaya (Rp)
No Kegiatan Rincian Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
tanda dan gejala penyakit
menular global
c. Berkoordinasi dengan bagian
diklat melakukan pelatihan
tentang penggunaan APD Jika ada KLB
dengan baik untuk penyakit
menular global
d. Melakukan simulasi secara
X
berkala setiap tahun
e. Melakukan penerapan strategi
Jika ada KLB
komunikasi
a. Menetapkan indikator mutu PPI X
b. Melakukan pengukuran
X X X X X X X X X X X X
Program indikator mutu PPI
12 peningkatan c. Melakukan analisis pada
X X X X X X X X X X X X
mutu indikator mutu PPI
d. Melakukan Pelaporan kepada
X X X X X X X X X X X X
komite Mutu
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. Setiap hari IPCN melakukan pencatatan kegiatan pemantauan PPI dilapangan

menggunakan tools audit
B. Setiap hari IPCLN/ penanggung jawab pasien, mengisi data secara komputerisasi
pemantauan pasien yang terpasang alat invasif diunitnya masing- masing.
C. Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaporkan, setiap bulan, triwulan,
semester, tahunan ke Komite mutu dan keselamatan pasien dan direksi.
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan/ penginputan data dilakukan oleh IPCN uintuk melakukan monitoring

surveilans HAIs setiap hari
B. Dibuat laporan bulanan, triwulan, semester dan tahunan komite PPI dan hasil audit
C. Laporan bulanan dibuat oleh IPCN diserahkan kepada ketua komite PPI
D. Laporan triwulan, semester, tahunan PPI diserahkan oleh ketua komite PPI kepada
Direktur

Karawang, 20 Januari 2022

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

Dr. Rd. Fiva Kumbokarno dr. Tresna Karmila,Sp.PK

Ketua Komite PPI Direktur