FORM : BA-1

FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM

A . JENIS BENCANA BANJIR B. LOKASI BENCANA 1 2 3 4 5 Desa/Kelurahan * Kecamatan Kab/Kota * Waktu kejadian Jenis daerah bencana : : : : : .. .. .. s/d .. .. .. bln. Pedalaman Lainnya, sebutkan Perkotaan Meter Jam ada Tidak (Buat peta lokasi banjir) ANGIN PUYUH GEMPA BUMI TANA H LONGSOR LAINNYA,

tgl.

Pegunungan Pantai

6 7 8 9 C .

Jenis lokasi bencana Bila banjir, ketinggian air mencapai Lama tergenang Peta lokasi banjir

: : : :

Pedesaan Pedesaan dan Perkotaan

IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA 1 Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak : bua a) Rumah Sakit : h b) Puskesmas/Pustu bua c) Gudang Farmasi : h d) Lainnya, sebutkan Jumlah rumah yang rusak : a) Ringan Jumlah sumber air bersih a) Sumur c) PMA 4 5 6 : : bua h bua h b) Sumur tercemar d) PMA yang rusak : : : Baik Baik terputus, komunikasi yang masih ada Keadaan penerangan listrik baik terputus : : buah buah terputus (untuk roda 4) Buah

: : b) Rusak berat

buah Buah Buah

2 3

Keadaan jalan/transportasi Keadaan sarana komunikasi/telpon

D .

KONDISI KORBAN 1 Jumlah penduduk di daerah bencana : a) 0 - 5 tahun b) > 5 tahun c) Jumlah ibu hamil 2 3 Jumlah balita dengan gizi buruk a) Luka Jumlah korban : ringan c) Mati f) Dirujuk 5 : or or or orang b) Luka berat d) Hilang g) Dievakuasi or or or Orang : : : orang orang orang

Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat :

halama n -1

E .

KONDISI SANITASI LINGKUNGAN PENAMPUNGAN 1 2 3 4 5 6 Jenis tempat penampungan Kapasitas penampungan pengungsi Kapasitas penyediaan air bersih Sarana MCK : : : : bangunan permanen Memadai (min.: 12 m2 / or) Memadai (min.: 20 lt / or / hr) Memadai (maks.: 40 or/1 MCK) bangunan darurat Tidak memadai Tidak memadai Tidak memadai Tidak memadai Tidak memadai

Tempat pembuangan sampah : Memadai (min.: 3 m3 / 60 or) Sarana SPAL : Memadai (min.: 4 m dari penampungan)

F.

UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN 1 2 3 Tim Penaggulangan Bencana Jumlah POSKES Jumlah tenaga kesehatan terlibat di POSKES: : : Ada buah. orang Tidak ada

.. .. G . KEMUNGKINAN KLB YANG AKAN TERJADI .. .. H . KESIAPAN LOGISTIK 1 2 3 4 5 I. J. Persediaan obat-obatan Persediaan kaporit Persediaan PAC Persediaan Aquatab Keadaan logistik program P2P-M KLASIFIKASI BENCANA Ringan BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN 1 2 3 4 5 K . .. .. .. .. .. Sedang Berat : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik Kuran g Kuran g Kuran g Kuran g Cuku p Cuku p Cuku p Cuku p

Rusak (gunakan form BA-2)

RENCANA TINDAK LANJUT 1 2 3 4 5 .. .. .. .. .. ..,..

__________________________