FORM BA-1

RAPID HEALTH ASSESMENT

A.

JENIS BENCANA

B.

BANJIR

ANGIN PUYUH

GEMPA BUMI

TANAH
LONSOR

GUNUNG
MELETUS

LOKASI BENCANA
1,
2,
3,
4.

Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Waktu Kejadian

5.

Jenis lokasi bencana

: Dusun Krajan Desa Curahmalang

: Sumobito
; Jombang
: Tgl
18 wib
s/d 19 bln April
03.30
:

Pegunungan

pedalaman

pantai

Lainya, sebutkan

Pedesaan

perkotaan

pedesaan dan perkotaan

6.
8.
9.

C.

Bila banjir, ketinggian air mencapai

Lama Tergenang
Peta lokasi banjir

30

Cm

10

jam

ada

tidak ( buat peta lokasi banjir )

IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA

1.

2.
3.

Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak :

a) Rumah Sakit
:
0 buah
b) Gudang Farmasi
Jumlah rumah yang rusak
Jumlah Sumber air bersih
a) Sumur :
35 buah
c) PMA

c) Puskesmas / Pustu :

0 buah
a) Ringan

buah

20 buah

d) PMA yang rusak

buah

d) Lainnya, sebutkan :
0 buah
0 buah
b. Rusak berat :

b) Sumur tercemar

4.

Keadaan jalan / Transportasi

5.

Keadaan sarana komunikasi / telepon :

Baik

0 buah

terputus ( untuk roda 4 )

Baik
terputus, komunikasi yang ada

6.

D.

Keadaan penerangan listrik

baik

terputus

KONDISI KORBAN
1.

Jumlah Penduduk di daerah bencana :

a) 0 - 5 tahun
b) > 5 tahun

2.

Jumlah balita dengan gizi buruk

3.

Jumlah korban :a) Luka Ringan

4.

525 orang

6060 orang

c) Jumlah ibu hamil :

0 orang

116 orang

0 orang

b) Luka berat :

0 orang

c) Mati

0 orang

d) Hilang

0 orang

f) Dirujuk

0 orang

g) Dievakuasi

0 orang

Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat :

0 orang

0 buah