FORM :

BA-1

FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM

A.

JENIS BENCANA

BANJIR

ANGIN PUYUH

GEMPA BUMI

TANA
H

LAINNYA,

LONGSOR
B.

LOKASI BENCANA

Desa/Kelurahan *

Mulyoagung

Kecamatan

Bojonegoro

Kab/Kota *

Bojonegoro

Waktu kejadian

Jenis daerah bencana

Jenis lokasi bencana

Bila banjir, ketinggian air mencapai

Lama tergenang

Peta lokasi banjir

C.
1

Tgl 27 Desember 2007

s/d

4 Januari 2008

Pegunungan

Pedalaman

Pantai

Lainnya, sebutkan

Pedesaan

Perkotaan

Pedesaan dan Perkotaan

0,5

Meter

120

Jam

ada

Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak :

a) Rumah Sakit

buah

b) Puskesmas/Pustu

c) Gudang Farmasi

buah

d) Lainnya, sebutkan

Jumlah rumah yang rusak : a) Ringan

Jumlah sumber air bersih

Buah

a) Sumur

50

buah

b) Sumur tercemar

c) PMA

buah

d) PMA yang rusak

-

Baik

Keadaan sarana komunikasi/telpon

Baik

terputus, komunikasi yang masih ada

Baik

2
3

Keadaan jalan/transportasi

Keadaan penerangan listrik

buah
-

b) Rusak berat

D.

Tidak (Buat peta lokasi banjir)

IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA

Buah

Buah

buah
buah

terputus (untuk roda 4)

-

Terputus

KONDISI KORBAN
Jumlah penduduk di daerah bencana

Jumlah balita dengan gizi buruk

Jumlah
a) Luka
korban :
ringan

a) 0 - 5 tahun

50

orang

b) > 5 tahun

350

orang

c) Jumlah ibu hamil

orang

orang

or

b) Luka berat

Or

c) Mati

or

d) Hilang

Or

f) Dirujuk

or

g) Dievakuasi

273

Or

Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat :

1500

orang

halama
n -1

E.

KONDISI SANITASI LINGKUNGAN PENAMPUNGAN

Jenis tempat penampungan

bangunan permanen

bangunan
darurat

Kapasitas penampungan pengungsi

Memadai (min.: 12 m2 / or)

Tidak memadai

Kapasitas penyediaan air bersih

Memadai (min.: 20 lt / or / hr)

Tidak memadai

Sarana MCK

Memadai (maks.: 40 or/1 MCK)

Tidak memadai

Tempat pembuangan sampah

:
Memadai (min.: 3 m3 / 60 or)
Sarana
SPAL
:
Memadai (min.: 4 m dari penampungan)

Tidak memadai

Tidak memadai

6
F.

UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

Tim Penaggulangan Bencana

Jumlah POSKES

Jumlah tenaga kesehatan terlibat di POSKES:

G.

Ada
1

buah.

Orang

Tidak ada

KEMUNGKINAN KLB YANG AKAN TERJADI

Diare, Ispa dan DBD
..

H.

KESIAPAN LOGISTIK

Persediaan obat-obatan

Tidak ada

Kurang

Cukup

Persediaan kaporit

Tidak ada

Kurang

Cukup

Persediaan PAC

Tidak ada

Kurang

Cukup

Persediaan Aquatab

Tidak ada

Kurang

Cukup

Keadaan logistik program P2P-M

Baik

Rusak (gunakan form BA-2)

Sedang

I.

KLASIFIKASI BENCANA
-

J.

Ringan

Berat

BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

Bahan Makanan

Bahan Pakaian

Kaporit

Air Bersih

..

K.

RENCANA TINDAK LANJUT

Pengobatan

Pemantauan Penyakit Pasca Banjir

Pendataan Korban

..

..
Surabaya, 22 April 2013

__________________________