FORM ISIAN

PROFIL KESEHATAN KELUARGA BINAAN

DI KOTA MEDAN 2016
PUSKESMAS
DOSEN PEMBIMBING
NAMA MAHASISWA
HARI/TANGGAL

: Amplas
:Dr.Putri Chairani Eyanoer, M.Kes
: Banu Rajandram
: selasa/ 29 Juli 2016

KECAMATAN
KELURAHAN
LINGKUNGAN
RESPONDEN

: Medan Amplas
: Harjosari I
:1
: Dahlia

KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA

Nama
Tanggallahir/Umur
Agama
Pendidikan
Suku
Pekerjaanutama
Pekerjaantambahan

: Mohamad Saiful
: 19Julai 1978/ 32tahun
: Islam
: SD
: Jawa
: buruh
:-

Penghasilankeluarga

:a. < 1 jutab. >1-3 juta c. >3-5 juta

d. > 5 juta

KARAKTERISTIK ISTRI
Nama
Tanggallahir/Umur
Suku
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:

Dahlia
01 Julai 1980/30tahun
Jawa
SD
Penjualkerepek

KARAKTERISTIK KELUARGA
Jumlahanggotakeluarga (termasuk KK) saatini: 4 orang
Daftaranggotakeluargasaatini:
No

Nama

Status

JenisKelami

Tgllahir/umur

Pendidikan

Pekerjaan

n
1

Mohamad

suami

Laki-laki

19 Julai 1978

SD

buruh

2
3

saiful
Dahlia
Siti Jihan

Isteri
anak

perempuan
Perempuan

01 Julai 1980
31 Mei 2006

SD
SD

penjual kerepek
Masih

bersekolah
-

Niswaraini

Perempuan

17 Maret 2008

STATUS KESEHATAN DAN KEJADIAN DARURAT

PROFIL
KETERANGAN

NO.
1.

anak

Penyakit/kejadiandarurat

Batuk berdahak

yang
dideritaanggotakeluargapad
a 1 bulanterakhir
2.
Penderita
3.
Pengobatan
a. Tempatdantenagamedis
b. Jenisobat-obatan

4.

Puskesmas amplas
Tidakjelas

Tanamanobatkeluarga

Puskesmas

KARAKTERISTIK LINGKUNGAN
PROFIL
KETERANGAN

NO.
1.

dahlia

Rumah

Rumah beratap seng, berdinding bau dans ebagian

kayu, kesannya semi permanen dan bersih.

Rumah memiliki 1 buah pintu di depan rumah
Jendela terdapat sebanyak 2 disisi depan kamar
tidur. Rumah terdir idari 4 ruangan, yaitu 1 ruang

2.

MCK

tamu, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1 dapur

Langit-langit dibangun dengan seng
Ventilasi kurang baik, pencahayaan tidak cukup

Kamar mandi terletak di bagian belakang rumah,

berbentuk persegi yang berdinding kayu, ada pintu

kamar mandi. Jamban diluar rumah Pembuangan
menuju ke septic tank. Septic tank berada di

samping rumah
Lantai semen warna hitam
Bak mandi tidak permanen terbuat dari tong dan ,
kira-kira berjarak1 meter dari jamban

3.
4.

Air bersih didapat dengan keran air bersumber dari

Pembuangan limbah

air PAM. Air ditampung di dalam tong

Pembuangan menuju ke parit di samping dan depan

Air bersih

STATUS PERILAKU KESEHATAN

PROFIL
KETERANGAN

NO.
1.

rumah.
Terdapat septic tank di samping rumah.

Makanan

Konsumsi sehari-hari terdiri atas nasi dan

lauk.
Sayur selalu ada seperti kangkung, bayam,

daun ubi, dll.

Konsumsi buah-buahan setiap hari ada. Jenis
buah paling sering dikonsumsi adalah pisang,

2.
3.
4.

Kebiasaan merokok
Kebiasaan alcohol
Pemakaian obat dan jamu-

dan papaya
Suami sudah mengonsumsi rokok 20 tahun
Sering digunakan oleh kepala keluarga untuk

5.

jamuan
Kebiasaanolah raga

menyegarkan badan
Jarang

KELOMPOK IBU HAMIL DAN BAYI

PROFIL
KETERANGAN

NO.
1.

Ibuhamil

2.

a. Pemeriksaan
b. Pemberian tablet besi
c. Persalinan
Bayi
a. Status imunisasi
b. Antropometri
c. ASI eksklusif
d. Vitamin A

NO.
1.
2.

PROFIL

JAMINAN KESEHATAN
KETERANGAN

ASKES/JAMSOSTEK/
LAINNYA
Pemanfaatanfasilitaskeseha

Tidak terdaftar
-

tan
PERAN SERTA DI MASYARAKAT
NO.

PROFIL

KETERANGAN

1.

Penyuluhan/pelatihan yang

2.

pernahdiikuti
Aktivitas di

masyarakatdalampencegah
anpenyakitataubidangkeseh
atanlainnya.
KESIMPULAN
a. Keluarga binaan adalah sebuah keluarga bapak syaiful, seorang kepala keluarga
yang tinggal dengan isteri, ibu dahlia dan 2 orang anak. Keluarga ini tinggal di
sebuah rumah kontrakan beratap seng,berdinding batu dan kayu kesannya semi
permanen dan bersih. Rumah memiliki 1 pintu di depan rumah, terdapat 2 jendela
di depan. Terdapat 4 ruangan di dalam rumah, yaitu 1 ruang tamu, 1 kamar tidur,
1 dapur, 1 kamar mandi yang terletak di belakang rumah. Kamar mandi berbentuk
persegi yang berdinding batu , kamar mandi ditutup oleh pintu. Lantai kamar

mandi berupa semen berwarna hitam. Bak mandi tidak permanen terbuat dari
tong dan berjarak kira-kira 1 meter dengan jamban. Jamban berupa wccemplung.
Air bersih didapat dari PAM dengan keran air. Air ditampung didalam tong.
Pembuangan limbah menuju keparit disamping dan depan rumah. Septic tank
berada disamping rumah.
b. Makanan yang sering dikonsumsi adalah berupa nasi dengan lauk dan sayuran
seperti daun ubi, bayam dan kangkung. Buah buahan setiap hari dikonsumsi
oleh keluarga ini. Kebiasaan merokok oleh anak lelaki. Olahraga jarang dilakukan
dan minum jamu-jamuan dikeluarga di jumpai selama ini.
c. Anggota keluarga terdaftar sebagai anggota BPJS dan anggota keluarga
memanfaatkan Puskesmas dan Rumah Sakit sebagai fasilitas kesehatan yang
tersedia.
PENYULUHAN YANG DIBERIKAN
Media
:
Diskusi
Wawancara

Leaflet
Poster
Topik

PHBS
Diare
DM
Hipertensi
Isi :

Penjelasan tentang batuk kronis dan TB

Penjelasan tentang Diare

Penjelasan tentang Hipertensi dan factor resiko serta pencegahan

Penjelasan tentang Hipertensi dan pencegahannya

FOLLOW UP KEGIATAN
Kunjungan

Outcome

Pada kunjungan pertama, mahasiswa melalukan perkenalan dengan tiap

tiap anggota keluarga binaan Selain Itu juga meminta kesediaan dari
anggota keluarga binaan untuk diwawancarai.

II

III

Kunjungan kedua dilakukan diskusi tentang kesehatan mengenai

PHBS, Batuk kronis, TB, DM, danHipertensi.

Dilakukan diskusi tentang menjaga kesehatan lingkungan rumah

Melakukan tanyajawab mengenai kesehatan

Dokumentasi
Melakukan perpisahan sederhana dengan aggota keluarga.

Tanda
Tangan

KAMAR MANDI

DAPUR

MELEKAT STIKER

RUANG TAMU

PENYERAHAN