FORM KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA

Puskemas :
Kecamatan :
Jml Desa/Kel.
- Jenis Daerah

Tgl. Pengumpulan Data

:
: (1) Pegunungan, (2) Pantai, (3) Pedesaan, (4) Pedalaman
(5) Perkotaan , (6) Lain2x, Sebutkan

- Jenis Puskesmas : (1) Puskesmas Perawatan (2) Puskesmas Non Perawatan

- Buku Juknis Surveilans Epidemiologi penyakit Menular, keracunan Makanan
& Bencana dari Dinkes Propinsi Jatim : (1) Ada
(2) Tidak ada
- Rencana Kontijensi
: (1) Ada
(2) Tidak
A. BENCANA YANG PERNAH TERJADI ( 5 TH TERAKHIR )
N0

JENIS
BENCANA

TGL/BL/TH
KEJADIAN
AWAL AKHIR

NAMA
DESA

JML KORBAN
R
I
N
G
A
N

S
E
D
A
N
G

JENIS
PENYAKIT
B M YG MUNCUL
PASCA
E A
R T BENCANA
A I
T

B. IDENTIFIKASI DESA/KELURAHAN RAWAN BENCANA

N0

JENIS
BENCANA

NAMA DESA
RAWAN
BENCANA

POPULASI BERISIKO
(DESA)

JML PENYAKIT
1 TAHUN
TERAKHIR
(DESA)
- Jml penduduk :
- Diare
:
- Jml KK
:
- DBD
:
- Jml Bayi
:
- ISPA
:
- Jml Balita
:
- Penyakit Kulit :
- Jml Bumil
:
- Penyakit Mata :
- Jml Usila
:
- Malaria
- Jml Balita Kurang - Hepatitis :
Gizi :
- UCI Desa
: - Typhoid :
UCI/Non UCI
- Campak
:
- Lain2X
:
- Jml penduduk :
- Jml KK
:
- Jml Bayi
:
- Jml Balita
:
- Jml Bumil
:
- Jml Usila
:
- Jml Balita Kurang
Gizi :
- Desa UCI/Non UCI :

- Diare
:
- DBD
:
- ISPA
:
- Penyakit Kulit :
- Penyakit Mata :
- Malaria
- Hepatitis :

- Jml penduduk
- Jml KK
- Jml Bayi
- Jml Balita
- Jml Bumil
- Jml Usila
- Jml Balita
Gizi :
- UCI Desa
UCI/Non UCI

- Diare
:
- DBD
:
- ISPA
:
- Penyakit Kulit :
- Penyakit Mata :
- Malaria
- Hepatitis :

:
:
:
:
:
:
Kurang

- Typhoid
- Campak
- Lain2X

: - Typhoid
- Campak
- Lain2X

:
:

C. KEADAAN LOGISTIK ( PUSKESMAS )

N0

JENIS LOGISTIK

A. VAKSIN
a. DPT
b. BCG
c. Polio
d. TT
e. HB uniject
f. Campak
B. LEMARI ES
C. FREEZER
D. THERMOS
E. COOL PACK
F. VAKSIN CARRIER
G. KAPAS
H. TEMPAT KAPAS
I. SPUIT 1 CC
J. SPUIT 2,5 CC

JML
PERSEDIAAN (DI
PROGRAM)

:
:
:
:
:
:
:

PENYAKIT DIARE
a. Oralit
:
b. Cairan RL
:
c. Tetrasiklin
:
d. Kotrimoxazole
:
e. metronedazol :
f. Infus set
:
g. Wing needle
:
h. Aqua
i. Standar infuse
j. Kapas
k. Plester
l. Betadin
m. Verban
n. Gunting
o. Pispot
p. Gelas
q. Sendok
PENYAKIT DBD
a. Abate
b. Malathion/Icon
c. Swingfog
d. Cirigen 10 liter
e. Cirigen 5 liter
f. Solar
g. Premium
h. Masker

JML PERSEDIAAN
(KHUSUS
BENCANA)

i.
j.
k.
l.
4

Sarung tangan
Cattle pak
Senter + baterai
Sepatu

PENYAKIT MALARIA
a. Klorokuin
b. Primakuin
c. Kina
d. Spray can
e. Kelambu celup
f. Lancet
g. Kapas
h. Alcohol
i. Slide
j. Reagen

C. KEADAAN LOGISTIK ( PUSKESMAS )

N0

JENIS LOGISTIK

PENYAKIT ISPA
a. Kotrimoxazole
b. Amoxilin
c. OBH
d. OBP
e. Stetoskop
f. Spatula
g. Masker
h. Timer
i. Oksigen set

PENYAKIT TYPHOID
a. infuse set
b. cairan RL
c. alcohol
d. kapas
e. gunting
f. verban
g. spalk
h. khloramphenicol caps
i. khloramphenicol syrup

PENYAKIT KULIT
a. 24 zalf

JML
PERSEDIAAN (DI
PROGRAM)

JML PERSEDIAAN
(KHUSUS
BENCANA)

b. WF zalf
c. Bedak salisil
d. Betametazon
e. Hidrocort zalf
f. C T M
g. Dexametason
H. Sabun Sulfur
8

PENYAKIT MATA
a. khloramp tts mata
b. terramycin zalf mata

MAKANAN TAMBAHAN BAYI &

BALITA
a. susu
b. kacang hijau
c. biscuit
d. blander food
e. vit A
f. Piring
g. Gelas
h. Sendok
i. Thermos panas
j. Aqua
k. Gula pasir

LAIN-LAIN
10
a. Kantung Mayat
b. Tenda
c. Ambulans Kit

C. KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA BIDANG PELAYANAN

KESEHATAN
N0
1

KEGIATAN
SARANA / PRASARANA
1. Apakah Puskesmas mempunyai UGD
2. Rincian UGD
- UGD siap 24 jam dg tenaga Stand by
- UGD siap 24 jam dg tenaga on call
- UGD siap hanya saat jam kerja
3. Ambulan Puskesmas (lengkap peralatan dan obat):
4. Alat komunikasi cepat
5. Puskesmas punya Tenda
6. Puskesmas punya identitas Tim kesiapsiagaan
( seragam, spanduk, bendera )
7. Tersediannya perlengkapan UGD sesuai standar

SDM
1.

Jml dokter di PKM

2.

Dokter dilatih PPGD

3.

Jml paramedis

4.

Perawat dilatih PPGD

5.

Sopir terlatih PPGD

6.

Tenaga lain ( PKM) dilatih PPGD

7.

Berapa orang dilatih radiomedik

8.

Ada tidaknya Tim Reaksi cepat

MANAJEMEN
1.PKM ada panduan Penanggulangan kegawat daruratan
2.PKM mempunyai sistim jejaring dgn lintas sector
terkait
3.PKM mempunyai early warning system sesuai dg
spesifikasi kerawanan setempat
4.PKM mana yang sudah mempunyai peta rawan

YA / TIDAK

bencana
5.PKM punya dana penanggulangan bencana

ASPEK LUAR
1. PKM sudah sosialisasi kepada masyarakat terhadap
kemungkinan terjadinya bencana
2. PKM

sudah

melaksanakan

manajemen

penanggulangan bencana ( pra bencana, saat

bencana dan setelah bencana

D. KESIAPSIAGAAN
PENANGGULANGAN
PENYEHATAN LINGKUNGAN
N0

BENCANA

KEGIATAN

LOKASI PENGUNGSIAN
1

Adakah tempat pengungsian (di wil. PKM) bila terjadi

bencana ?

Adakah sumber air bersih yang bisa digunakan bila

terjadi bencana ?

Adakah sarana pembuangan kotoran dan limbah cair di

lokasi pengungsian ?
Berapa kapasitas tempat pengungsian ?
Apakah tersedia Tempat Pembuangan Sampah (Kantong
plastic) ?

SUMBER DAYA
1

Jml tenaga kesling di PKM

Jml tenaga Kesling yang terlatih dalam penanggul.

Bencana

Jml persediaan PAC di PKM

Jml persediaan Kaporit di PKM

BIDANG

KETERANGAN

Jml Persediaan Aquatab di PKM

Jml Persediaan Mist Blower di PKM

Jml Persediaan AICON di PKM

Jml Persediaan kantong plastic di PKM

10 Jml Persediaan drum/jerigen di PKM

11 Jml Persediaan MCK darurat di PKM
12 Jml Persediaan Desinfektan di PKM
13 Jml Persediaan Genset di PKM
Jml Persediaan Tenda untuk pengungsian di PKM

E. KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA BIDANG PELAYANAN

KESEHATAN
N0
1

KEGIATAN
SARANA / PRASARANA
1. Apakah Puskesmas mempunyai UGD
2. Rincian UGD
- UGD siap 24 jam dg tenaga Stand by
- UGD siap 24 jam dg tenaga on call
- UGD siap hanya saat jam kerja
3. Ambulan Puskesmas (lengkap peralatan dan obat):
4. Alat komunikasi cepat
5. Puskesmas punya Tenda
6. Puskesmas punya identitas Tim kesiapsiagaan
( seragam, spanduk, bendera )
7. Tersediannya perlengkapan UGD sesuai standar

SDM
9.

Jml dokter di PKM

10.

Dokter dilatih PPGD

YA / TIDAK

11.

Jml paramedis

12.

Perawat dilatih PPGD

13.

Sopir terlatih PPGD

14.

Tenaga lain ( PKM) dilatih PPGD

15.

Berapa orang dilatih radiomedik

16.

Ada tidaknya Tim Reaksi cepat

MANAJEMEN
6.PKM ada panduan Penanggulangan kegawat daruratan
7.PKM mempunyai sistim jejaring dgn lintas sector
terkait
8.PKM mempunyai early warning system sesuai dg
spesifikasi kerawanan setempat
9.PKM mana yang sudah mempunyai peta rawan
bencana
10.

PKM punya dana penanggulangan bencana

ASPEK LUAR
3. PKM sudah sosialisasi kepada masyarakat terhadap
kemungkinan terjadinya bencana
4. PKM

sudah

melaksanakan

manajemen

penanggulangan bencana ( pra bencana, saat

bencana dan setelah bencana

F. KESIAPSIAGAAN
PENANGGULANGAN
PENYEHATAN LINGKUNGAN
N0

BENCANA

KEGIATAN

LOKASI PENGUNGSIAN
1

Adakah tempat pengungsian (di wil. PKM) bila terjadi bencana ?

Adakah sumber air bersih yang bisa digunakan bila terjadi

BIDANG
KETERANGAN

bencana ?
Adakah sarana pembuangan kotoran dan limbah cair di lokasi

pengungsian ?

Berapa kapasitas tempat pengungsian ?

Apakah tersedia Tempat Pembuangan Sampah (Kantong
plastic) ?

SUMBER DAYA
1

Jml tenaga kesling di PKM

Jml tenaga Kesling yang terlatih dalam penanggul. Bencana

Jml persediaan PAC di PKM

Jml persediaan Kaporit di PKM

Jml Persediaan Aquatab di PKM

Jml Persediaan Mist Blower di PKM

Jml Persediaan AICON di PKM

Jml Persediaan kantong plastic di PKM

Jml Persediaan drum/jerigen di PKM

10 Jml Persediaan MCK darurat di PKM

11 Jml Persediaan Desinfektan di PKM
12 Jml Persediaan Genset di PKM
13 Jml Persediaan Tenda untuk pengungsian di PKM

FORMAT LAPORAN KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA

KABUPATEN/KOTA .
TAHUN
========================================
II. PENDAHULUAN
1. Situasi Geografi
2. Situasi Demografi

3. Situasi Bencana yang pernah terjadi 5 tahun terakhir

III. TUJUAN
1. Umum
2. Khusus
IV. KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA
1. Kesiapsiagaan Umum
a. Organisasi dan Tatalaksana
( SK Tim, kedudukan dengan Satlak, LSM, prosedur tetap, dll )
b. Peta Daerah Rawan Bencana ( per desa )
1) Bencana Banjir
2) Bencana Tanah Longsor
3) Bencana Gunung Meletus
4) Bencana Kebakaran Hutan
5) Bencana Angin Puyuh
6) Bencana Kecelakaan Lalu Lintas
7) Konflik / Kerusuhan massal
8) dll
2. Kesiapsiagaan Bidang Pelayanan kesehatan
( dari check list )
3. Kesiapsiagaan Bidang Surveilans
( dari check list )
4. Kesiapsiagaan Bidang Penyehatan Lingkungan
(dari checklist)
5. Kesiapsiagaan Bidang Logistik
( Obat, Bahan medis, kantung mayat, tenda, dana dll )
(dari check list )
V. SAVE COMMUNITY
Kegiatan kegiatan save community yang sudah dilakukan
1. Pra Bencana ( pelatihan satgas, masyarakat umum, isyarat dini)
2. Saat Bencana ( Evakuasi, Tindakan )
3. Pasca Bencana ( Pemantauan , Penyuluhan dan Rehabilitasi)
VI. MASALAH DAN HAMBATAN
1. Kebijakan
2. Tenaga
3. Logistik
4. Dana
5. dll
VII.KESIMPULAN DAN REKOMENDASI