Sindroma Koroner Akut

Pembimbing : Dr. Isfanuddin N.Kaoy, Sp.JP(K), FIHA

Oleh :

Merda Waty William Saputra W.

090100072 090100135

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013

Coronary Circulation

Pembuluh Utama Koroner

* Koroner kiri mempunyai 2 cabang : = cabang pembuluh depan kiri (LAD ). = cabang pembuluh belakang kiri (LCX ).

* Koroner kanan, memperdarahi bagian kanan, bawah dan belakang kiri otot jantung. 3

EPIDEMIOLOGI

WHO 60% penyebab kematian PJK

AHA > 1 juta orang PJK MI

Indonesia 26,4% PJK

40% kematian PJK

EPIDEMIOLOGI

ETIOLOGI

FAKTOR RESIKO
Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner Tidak dapat diubah - Usia - Jenis kelamin - Riwayat keluarga - Etnis Dapat diubah - Hiperlipidemia (LDL-C 130-159 mg/dl; tinggi 160 mg/dl) - HDL-C rendah < 40 mg/dl - Hipertensi ( 140/90 mmHg atau menggunakan obat anti hipertensi) - Merokok - Diabetes melitus - Obesitas - Kurangnya aktifitas fisik Faktor risiko negatif - HDL-C tinggi

Pathophysiology of Atherosclerosis

Endothelial Dysfunction
Foam Cells
oxidized LDL homocysteine smoking aging hyperglycemia hypertension

Fatty Streak

Intermediate Fibrous Complicated Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture

35-45 yrs Endothelial injury

nitric oxide endothelin-1 vasodilation

45-55 yrs Lipid accumulation

adhesion molecules (ICAM, VCAM) monocyte adhesion macrophage LDL uptake

Inflammation

55-65 yrs

>65 yrs

continued macrophage/lipid MMP's accumulation CRP (hepatic) leukocyte accumulation cytokines (IL-6, TNFa, IFNg )
9

The cardiovascular continuum of events Ischemia = oxygen supply and demand imbalance
Myocardial Ischemia

CAD

plaque
Atherosclerosis

Risk Factors (DYSLIPIDEMIA , BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)

Adapted from 10 Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

The cardiovascular continuum of events

Coronary Thrombosis

Myocardial Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors ( DYSLIPIDEMIA , BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)

Adapted from 11 Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

The cardiovascular continuum of events

ACS
Coronary Thrombosis

Myocardial Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors (DYSLIPIDEMIA, BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)

Adapted from 12 Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

Coronary Plaque Stable UA/NSTEMI STEMI thrombosis rupture angina

13

- Anamnesis - EKG - Enzim Jantung

14

Dimana Rasa Nyeri Dirasakan??

15

- Nyeri dada (spt ditimpa beban, sakit, terjepit, diperas, terbakar, tercekik atau sesak) - Dapat menjalar ke lengan kiri, leher, punggung - > 20 menit - Keringat dingin, lemah, berdebar pingsan - Tidak berkurang dengan istirahat, tambah berat dengan aktivitas.

16

Acute Coronary Syndrome

17

Canadian Cardiovascular Society Classification of Angina

Grade I Gambaran Klinis Aktivitas fisik sehari - hari tidak menimbulkan angina, seperti berjalan dan menaiki tangga. Angina baru muncul pada saat latihan yang berat dan lama serta terburu-buru pada saat kerja, atau rekreasi. Pembatasan ringan pada aktivitas sehari - hari. Nyeri dada muncul bila melakukan aktivitas yang lebih berat dari biasanya. Aktivitas sehari-hari nyata terbatas seperti bila berjalan satu blok atau menaiki tangga satu lantai dengan kecepatan biasa. Tidak mampu melakukan aktivitas sehari hari tanpa mengalami angina. Angina dapat muncul pada saat istirahat.
18

II

III

IV

UAP NSTEMI

ST depresi / T inversi pada 2 sadapan berurutan T inversi min 1mm pada 2 sadapan berurutan Pada UAP, EKG kembali N sth serangan hilang

STEMI

ST elevasi 1 mm pada 2 sadapan extremitas Atau 2 mm pada 2 sadapan prekordial yang berurutan Atau gambaran LBBB baru
19

UAP/NSTEMI

STEMI

20

CARDIAC ENZYMES

Mortality at 42 days in troponin positive patients

21

Unstable Angina
Non occlusive Thrombus Non specific ECG Normal cardiac enzymes

NSTEMI
Occluding thrombus sufficient to cause tissue damage & mild myocardial necrosis ST depression +/T wave inversion on ECG Elevated cardiac enzymes

STEMI
Complete thrombus occlusion ST elevations on ECG or new LBBB

Elevated cardiac enzymes

More severe symptoms
22

23

Diagnosis banding nyeri dada akut Penyakit kardiovaskular Aritmia Perikarditis Miokarditis Diseksi aorta Penyakit Pulmonal Emboli paru Pleuritis Pneumotoraks Gangguan Tulang Fraktur iga/kontusi Penyakit tulang Gangguan Pencernaan Ruptur esofagus Esofagitis Pankreatitis Disfungsi kandung empedu Lain lain Herpes zoster Keganasan

24

Management ACS
Emergency ward. 1. Oxygen 2 3 L /i 2. IV line 3. Nitrate 5 mg sublingual. 4. Killing pain : Morphin 2,5 5 mg (Dilute, IV, if HR > 90 x / m. Pethidine 25 50 mg (Dilute, IV, if HR < 90 x /m). 5. Clopidogrel (75 mg/tab) : 600 mg (onset 1- 2 h) ; 300 mg (onset 4 hours), 75 mg/d. Aspirin : 300 mg (enteric coated- chewed) 80 , 100 , 0r 160 mg /d Anticoagulant : -UFH : bolus 5000 units, maintenance 750 1000 U/h Control :aPTT 2 3 normal. - LMWH => Fondaparinux 2,5 mg / day, sc
care in ICU ward
25

ESC 2011
26

ACC-AHA 2007
27

ESC 2011

28

29

30

Non Farmakologi

31

KOMPLIKASI

Emboli Paru
Syok kardiogenik

HF
Sudden Cardiac Death

DVT

Aritmia
32

The cardiovascular continuum of events

ACS
Coronary Thrombosis Arrhythmia and Loss of Muscle

Myocardial Ischemia

Remodeling

CAD

Ventricular Dilatation Congestive Heart Failure End-stage Heart Disease

33 Adapted from Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

Atherosclerosis

Risk Factors ( , BP, DM, DYSLIPIDEMIA Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)

PROGNOSIS
Keparahan arteri

Komplikasi (+/-)

Fungsi ventrikel yang tersisa

Gejala (berat/-)

Umur
34

35

LAPORAN KASUS
Nama No. MR Umur J.K. Pekerjaan Alamat : SJ : 58.29.85 : 49 tahun : Perempuan : IRT : Jl. Karya Bersama No. 228 Medan : Islam

Agama

36

KU : Nyeri Dada T : Hal ini sudah dialami o.s. dalam 5 bulan terakhir, dan sangat mengganggu dalam 5 hari ini. Nyeri dada muncul saat o.s. beraktivitas, dan berkurang sewaktu o.s. beristirahat. Sekarang bahkan o.s. mengeluhkan nyeri dada sewaktu o.s. berjalan ke kamar mandi. Nyeri dada dialami o.s. sekitar 30 menit. Nyeri berkurang dengan obat bawah lidah. Nyeri dirasakan o.s. pada dada sebelah kiri, nyeri seperti ditimpa benda berat dan menjalar ke bagian punggung. Pada saat nyeri muncul, o.s. juga mengeluhkan adanya keringat dingin, mual, dan muntah.
37

Sesak napas tidak dijumpai, jantung berdebar-debar tidak dijumpai. Riwayat darah tinggi (+) dialami sekitar 10 tahun, tekanan darah tertinggi adalah 240 mmHg, dan o.s. mengaku rutin untuk berobat selama ini. Riwayat penyakit gula disangkal. O.s. Sudah tidak haid sekitar 9 tahun yang lalu. Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung tidak dijumpai. Sebelum masuk ke RSHAM, o.s. dibawa dari RSUD Aceh Tamiang, dan o.s. sudah diberikan 2 tablet obat kunyah dan 1 obat di bawah lidah. Faktor risiko PJK: Hipertensi, Menopause, Obesitas RPT : ACS RPO : Aspilet, ISDN, Obat Antihipertensi (?)
38

Status Presens KU: sedang Kesadaran: CM TD: 110/70 mmHg Pols: 86 x/i, regular RR: 22 x/i Suhu: 37C Sianosis: (-) Ortopnu: (-) Dispnu: (-) Ikterus: (-) Edema (-) Pucat (-) BB: 68 kg TB: 167 cm IMT: BB/(TB)2 = 68/(1,67)2 = (24,4 kg/m)
39

Pemeriksaan Fisik: Kepala : konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher: TVJ: R+2 cmH2O Dinding toraks: Inspeksi : simetris fusiformis, cardiac bulging (-) Palpasi : ictus (-) Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Batas jantung: Atas : ICR III Sinistra Kanan : Midsternalis Kiri : 1 cm medial LMCS

40

Auskultasi Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) regular, HR 86x/i regular Murmur: (-) Tipe: - Grade: Punctum maximum: Radiasi: Paru : Suara pernafasan : vesikuler Suara tambahan : ronki basah basal (-/-) wheezing (-/-) Abdomen : Palpasi Hepar/Lien: tidak teraba Asites (-) Ekstremitas : Superior : sianosis (-) Clubbing : (-) Inferior : edema (-) Pulsasi arteri : (+) Akral : hangat

41

Interpretasi EKG
Interpretasi : SR, QRS axis N, QRS rate 90x/i, p wave (+) N, PR interval 0.10, QRS durasi 0,10, ST-T changes (+), QS V1-V4, LVH (+), VES (-) Kesan: SR + OMI Anteroseptal + LVH
42

Hasil Laboratorium
Hematologi Hb 13.50 gr% RBC 4.3 x 106 /mm3 WBC 14.11 x 103/mm3 PLT 262 x 103/mm3 Ht 38.50 % Metabolisme CHO: KGD adR: 134 mg/dL
Ginjal Ureum 19.5 mg/dL Kreatinin 0.65 mg/dL Elektrolit Natrium Kalium Klorida

: 139 mEq/L : 3.4 mEq/L : 108 m Eq/L

Enzim Jantung CK-MB : 131 U/L Troponin T : 0.56 g/L

43

Diagnosis
NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Terkontrol Fungsional : NSTEMI Anatomi : Arteri koroner Etiologi : Aterosklerosis

44

Pengobatan
- Bed Rest - O2 2 L/i via nasal canule - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro) - Plavix 1x75 mg - Aspilet 1x80 mg - ISDN 3x5 mg - Simvastatin 1x20 mg

45

Penjajakan
Foto Thorax Lipid profile Echocardiography Angiography coroner

46

Follow Up 1 Des 2013

Tanggal 1-12-13 Vital Sign & PF S: Nyeri dada (+) berkurang O: Sens: CM TD: 150/90 mmHg HR: 90 x/i Diagnosa Penatalaksanaan Bed Rest O2 2 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro) NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Stage I -

RR: 20 x/i
Temp: 36.5C Kepala Leher Auskultasi Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-) Paru: Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : Abdomen: Soepel, H/L/R ttb Ekstremitas: Akral hangat, Oedem (-/-) : mata: anemia (-), sklera ikterik (-) : TVJ R + 2 cm H2O

Plavix 1x75 mg
Aspilet 1x80 mg Ramipril 1x2,5 mg Bisoprolol 1x1,25 mg ISDN 3x5 mg Simvastatin 1x40 mg + UFH Loading 4000 IU 840 IU/jam (H1)

47

Follow Up 2 Des 2013

Tanggal 2-12-13 Vital Sign & PF S: Nyeri dada (+) berkurang O: Sens: CM TD: 180/70 mmHg HR: 90 x/i RR: 20 x/i Temp: 36.5C Kepala Leher Auskultasi Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-) : mata: anemia (-), sklera ikterik (-) : TVJ R + 2 cm H2O Diagnosa Penatalaksanaan Bed Rest O2 2 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro) UFH 840 IU/jam (H2) Plavix 1x75 mg Aspilet 1x80 mg Ramipril 1x2,5 mg 1x5 mg Bisoprolol 1x1,25 mg NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Stage II -

Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : Abdomen: Soepel, H/L/R ttb Ekstremitas: Akral hangat, Oedem (-/-) EKG: QTc 0,58 Prolonged QT -

1x2,5 mg
ISDN 3x5 mg Simvastatin 1x40 mg R/ -Cek aPTT/hari -Cath standby PCI Kamis 5/12/13 -Prolonged QT EKG tiap hari ukur QTc

48

Follow Up 3 Des 2013

Tanggal 3-12-13 Vital Sign & PF S: Nyeri dada (+) berkurang O: Sens: CM TD: 115/70 mmHg HR: 85 x/i RR: 20 x/i Temp: 36,7C Kepala Leher Auskultasi Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-) : mata: anemia (-), sklera ikterik (-) : TVJ R + 2 cm H2O Diagnosa Penatalaksanaan Bed Rest O2 2 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro) UFH 840 IU/jam (H3) Plavix 1x75 mg Aspilet 1x80 mg Ramipril 1x5 mg Bisoprolol 1x2,5 mg ISDN 3x5 mg NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Terkontrol -

Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : Abdomen: Soepel, H/L/R ttb Ekstremitas: Akral hangat, Oedem (-/-) EKG: SR + LVH + Iskemik anterolateral, QTc 0,38

Simvastatin 1x40 mg
R/ -Cek aPTT/hari -Cath standby PCI Kamis 5/12/13 -Cek elektrolit (4/12/13)

49

Follow Up 4 Des 2013

Tanggal 4-12-13 Vital Sign & PF S: Nyeri dada (+) berkurang O: Sens: CM TD: 110/70 mmHg Diagnosa Penatalaksanaan Bed Rest O2 2 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Terkontrol -

HR: 88 x/i
RR: 16 x/i Temp: 36,6C Kepala Leher Auskultasi Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-) Paru: Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : Abdomen: Soepel, H/L/R ttb Ekstremitas: Akral hangat, Oedem (-/-) : mata: anemia (-), sklera ikterik (-) : TVJ R + 2 cm H2O -

(mikro)
UFH 840 IU/jam 700 IU/jam (H4) Plavix 1x75 mg Aspilet 1x80 mg Ramipril 1x5 mg Bisoprolol 1x2,5 mg ISDN 3x5 mg Simvastatin 1x40 mg R/ -Cek DR, elektrolit, HST, RFT ulang -Echo hari ini -Cath standby PCI Kamis 5/12/13

50

Follow Up 5 Des 2013

Tanggal 5-12-13 Vital Sign & PF S: Nyeri dada (+) berkurang O: Sens: CM TD: 120/80 mmHg HR: 64 x/i RR: 20 x/i Temp: 36,6C Diagnosa Penatalaksanaan Bed Rest O2 2 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro) Plavix 1x75 mg Aspilet 1x80 mg NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Terkontrol -

Kepala
Leher Auskultasi

: mata: anemia (-), sklera ikterik (-)

: TVJ R + 2 cm H2O

Ramipril 1x5 mg
Bisoprolol 1x2,5 mg ISDN 3x5 mg Simvastatin 1x40 mg R/ -Cath standby PCI hari ini

Jantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-) Paru: Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : Abdomen: Soepel, H/L/R ttb Ekstremitas: Akral hangat, Oedem (-/-) Hasil Echo: -EF 51,5% -Hipokinetik segmen inferior & septal -normokinetik segmen lainnya

51

DISKUSI

52

Teori
Sindroma koroner akut adalah manifestasi klinis dari fase kritikal penyakit iskemik arteri koroner dengan atau tanpa nekrosis sel miokard.

Kasus
Pada pasien terdapat manifestasi klinis dari penyakit iskemik arteri koroner, dibuktikan dari anamnesis nyeri dada, EKG, dan pemeriksaan enzim jantung. Pada kasus, tergolong NSTEMI.

Faktor risiko SKA yang tidak dapat Faktor risiko SKA yang tidak dapat diubah adalah umur, jenis kelamin, diubah pada kasus adalah sudah riwayat keluarga, dan etnis menopause.

53

Teori

Kasus

Faktor risiko SKA yang dapat diubah Faktor risiko SKA yang dapat diubah adalah: pada kasus adalah hipertensi, obesitas, -Hiperlipidemia (LDL-C 130-159 mg/dl; dan kurangnya aktivitas fisik. tinggi 160 mg/dl) -HDL-C rendah < 40 mg/dl -Hipertensi ( 140/90 mmHg atau menggunakan obat anti hipertensi) -Merokok -Diabetes melitus -Obesitas -Kurangnya aktivitas fisik Canadian Cardiovascular Society (CCS) Pada kasus, nyeri dada dialami os membuat klasifikasi angina menjadi 4 sewaktu o.s. berjalan ke kamar mandi grade. tergolong ke dalam CCS 3.

54

Teori Tiga manifestasi SKA: 1. Rest angina 2. New onset angina 3. Increasing angina Diagnosis SKA: 1.Anamnesis 2.EKG 3.Serum marker

Kasus Pada kasus, didapati new onset angina dan increasing angina.

Pada kasus, didapati nyeri dada yang khas, retrosternal, rasa seperti ditimpa benda berat dan menjalar ke bagian punggung. Pada saat nyeri muncul, o.s. juga mengeluhkan adanya keringat dingin, mual, dan muntah. Dari hasil EKG didapatkan SR + OMI Anteroseptal + LVH Hasil pemeriksaan enzim jantung mengalami peningkatan.
55

Teori Penatalaksanaan SKA: 1.Oksigen 2.Morfin 3. Antiplatelet 4. Penyekat beta 5. Penyekat kanal kalsium 6. Tatalaksana tambahan seperti ACE-i 7. Terapi reperfusi

Kasus Pada kasus, pasien mendapatkan tatalaksana: - O2 2 L/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i - Plavix 1x75 mg - Aspilet 1x80 mg - Ramipril 1x5 mg - Bisoprolol 1x2,5 mg - ISDN 3x5 mg - Simvastatin 1x40 mg

Prognosis dari SKA tergantung kepada Pada kasus dijumpai OMI pada usia, fungsi ventrikel kiri yang tersisa, anteroseptal, dan tergolong CCS 3. lokasi dan keparahan arteri yang stenosis, Prognosis dubia ad malam. beratnya gejala, dan ada atau tidaknya komplikasi.
56

57