Pembimbing:
dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
Disusun oleh:
Evelyn Patricia
(406148144)
Identitas
Anamnesa
Diperoleh dari autoanamnesa tanggal
27 Juni 30 Juni 2016
Keluhan Utama
: Nyeri sendi
pada kedua
lutut
Keluhan Tambahan : Kedua kaki
terasa kaku,
Kedua mata
terasa kering
Riwayat operasi
Operasi fraktur lengan kanan atas (riwayat
jatuh di kamar mandi) pada tahun 2000
Operasi katarak mata kiri pada tahun 1986
dan mata kanan pada tahun 1988. Saat
operasi, mata kanan ditanam lensa buatan,
namun mata kiri tidak dilakukan karena saat
itu tidak tersedia lensa. Beberapa tahun
lalu, Oma ingin melakukan penanaman
lensa untuk mata kirinya, namun tidak
dapat dilakukan karena risiko tinggi. Oma
tidak mengerti maksud dokter mengenai
risiko tinggi tersebut. Oleh karena itu, Oma
menggunakan softlens setiap hari pada
Riwayat kebiasaan
Setiap malam Oma tidur sekitar pukul 22.00
WIB dan bangun pada dini hari sekitar pukul
04.00 WIB, tidak ada keluhan mengenai tidur.
Lalu
Oma
mandi
sekitar
jam
05.00
menggunakan
air
hangat,
ini
untuk
menghindari nyeri lutut Oma. Lalu Oma
menunggu jam untuk tensi 05.30 dan setelah
itu biasanya Oma membereskan kamar. Sekitar
jam 08.00 Oma mengikuti berbagai acara di
gereja seperti doa pagi dan paduan suara. Oma
aktif di kegiatan gereja yang diselenggarakan di
PWK Hana. Selain itu, Oma juga mengikuti
kegiatan senam di PWK. Kegiatan senam Oma
Genogram
Riwayat agama
Oma lahir dan dibesarkan di keluarga
Khong Hu Chu. Oma mulai mengetahui
tentang Alkitab saat bersekolah di SMP
Katolik. Namun saat itu Oma belum
terlalu memikirkan agama. Setelah
Oma masuk SGA Kristen, Oma belajar
lebih banyak mengenai alkitab dan
memutuskan untuk dibaptis menurut
agama
Kristen
Protestan.
Oma
mengaku percaya terhadap agama
yang
dipeluknya
sekarang
dan
Pemeriksaan Fisik
TANDA VITAL
Kesadaran
: Compos mentis
GCS: 15
Keadaan Umum : Baik
Tinggi badan: 162 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 22,86 kg/m2
Tekanan Darah : 130/60 mmHg
Nadi : 72 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 18 x / menit, tipe pernapasan
thorakoabdominal
Status gizi : Baik
Resume
Telah diperiksa seorang wanita berusia 79
tahun dengan keluhan nyeri pada kedua
lutut. Keluhan nyeri sendi pada kedua lutut
ini dirasakan Oma pertama kali sejak 28
tahun yang lalu, tepatnya pada tahun 1987,
pada saat Oma berusia 51 tahun. Namun
keluhan yang pada saat itu Oma rasakan
bersifat nyeri ringan dan membaik ketika
beristirahat. Oma merasakan keluhannya
muncul lagi 10 tahun belakangan ini.
Keluhan nyeri sendi tidak dirasakan setiap
hari. Nyeri yang dirasakan Oma terutama
Resume
Nyeri sendi pada kedua lutut Oma
diperberat ketika Oma melakukan aktivitas
dan membaik setelah beristirahat. Oma
terkadang merasakan lututnya kaku pada
pagi hari selama <10menit. Kaku akan
hilang jika Oma menggerak-gerakan
kakinya. Riwayat trauma disangkal, tidak
terdapat kemerahan, bengkak, maupun
deformitas. Apabila Oma merasa nyeri pada
kedua lutut, Oma langsung meminum obat
Ibuprofen 200 mg secara oral dan biasanya
keluhan nyeri Oma membaik setelah
Resume
Oma juga mengeluhkan kering pada kedua
mata. Keluhan ini dirasakan Oma pertama
kali pada tahun 2008.Ketika Oma
merasakan matanya kering, Oma
meneteskan Cendolyter (Ion Natrium &
Kalium dengan Benzalkonium Cl) pada
kedua matanya dan biasanya setelah itu
ada perbaikan. Obat itu diteteskan pada
kedua mata Oma hanya pada keadaan
kering saja.
Resume
Sejak tahun 2005, Oma dikatakan memiliki
kencing manis yang saat ini terkontrol obat
Selain itu, sejak tahun 2008 Oma dikatakan
memiliki darah tinggi setelah diperiksa tensi
tertinggi 150/90 mmHg. Lalu Oma rutin
minum obat hingga saat ini dan tensi
terkontrol dengan baik 130/60 mmHg.
Oma mengaku kesulitan untuk membaca
bila tidak menggunakan kacamata dan
merasa lelah jika membaca cukup lama.
Kacamata sudah digunakan selama hampir
30 tahun lamanya, dan ukuran kacamata
Resume
Riwayat Penyakit Dahulu:
Katarak ODS, sudah dioperasi pada tahun 1986 (mata kiri)
dan 1988 (mata kanan).
Iskemia Miokard pada anteroseptal dan lateral jantung
Fraktur lengan atas kanan.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit jantung pada ayah
Penyakit darah tinggi pada ibu
Riwayat Operasi:
Operasi fraktur lengan kanan atas (2000)
Operasi katarak mata kiri (1986) dan kanan (1988)
Tes provokasi
Laseque (+) 45
Status mentalis
Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ): 0 (Fungsi
Intelektual utuh)
Pemeriksaan Mini Mental State
Examination (MMSE): Skor 28
(tidak ada gangguan kognitif)
Geriatric Depression Scale
(GDS): Skor 2 (tidak depresi)
Activities of Daily Living (Indeks
ADL Barthel): Skor 20 (mandiri)
3/7
201
20
15
GDP
132
2PP
153
13
2
11
0
5/8
8/9
201 201
5
2/1
4/1
201 201
5
7/1
4/2
201 201
6
4/3
4/4
4/5
4/6
9/7
Pemeriksaan laboratorium
Nama Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hasil
Nilai Rujukan
11,7
11,7-15,5 g/dL
KIMIA
Glukosa Puasa
134
6.8
<100 mg/dL
95
Trigliserida
125
Urea N
14
8 23 mg/dL
Ureum
29
17 49 mg/dL
Kreatinin
0.84
eLFG (CKD-EPI)
67
Asam urat
4.1
Permasalahan
Biologis
Nyeri pada
kedua lutut
terutama
pada saat
cuaca dingin
Mata kering
di kedua
mata
Psikosos
ial
Lingkun
gan
Tidak ada
masalah
Tidak ada
masalah
Diagnosis Utama
Nyeri sendi pada kedua lutut dekstrasinistra et causa osteoarthritis genu
bilateral. DD/: Rhematoid Arthritis.
Diagnosis Tambahan
Diabetes
Mellitus
tipe 2
terkontrol
obat
Edentulo
us
Hipertens
i Grade I
terkontrol
obat
Presbiopi
a ODS
Pseudofa
kia OD
Glaukom
a sudut
terbuka
OD
Afakia OS
Pemeriksaan yang
dianjurkan
Foto rontgen genu AP Lateral
bilateral
Pemeriksaan laboratorium setiap 6
bulan:
Hematologi rutin: Hemoglobin,
Eritrosit, Hematokrit, Trombosit,
Leukosit, LED, Hitung Jenis
Kimia darah: Asam Urat, SGOT, SGPT,
Ureum, Kreatinin
Profil Lipid: Kolesterol total, LDL, HDL,
Trigliserida
Urin Rutin: Warna, Berat Jenis, pH,
Nitrit Protein, Keton, Leukosit, Eritrosit,
Glukosa, Urobilinogen, Bilirubin,
darah, silinder, kristal, bakteri
Koagulasi darah : PT, aPTT
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Farmakologi
s
Nonfarmakologi
s
Rencana Pengelolaan:
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Farmakologi
s
Nonfarmakologi
s
Rencana Pengelolaan:
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Farmakologis
Nonfarmakologis
Rencana Pengelolaan:
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Farmakologi
s
Nonfarmakologi
s
Asupan
garam
tidak
berlebihan,
menghindari stres, rutin berolahraga,
hindari rokok dan alkohol
Melakukan pemeriksaan tekanan darah
rutin setiap hari.
Rencana Pengelolaan:
Rencana Pengelolaan:
Pseudofakia OD
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Farmakologi
s
Nonfarmakologi
s
Anjurkan melakukan
dokter spesialis mata
kontrol
ke
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Soflens
Farmakologi
s
Nonfarmakologi
s
Afakia OS
Rencana Pengelolaan:
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Farmakologi
s
Nonfarmakologi
s
Menghindari
membaca
sambil
berbaring di tempat gelap, olahraga
secara teratur, menghindari stres
fisik dan mental.
Anjurkan melakukan kontrol ke
dokter spesialis mata.
Rencana Pengelolaan:
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Farmakologi
s
Nonfarmakologi
s
Teruskan
pemakaian
kacamata
+3.00 dioptri
Kontrol ke dokter spesialis mata
setiap 6 bulan.
Presbiopia ODS
Rencana Pengelolaan:
Terapi yang
didapatkan
saat ini
Farmakologi
s
Nonfarmakologi
s
Edentulous
Rencana Pengelolaan:
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Nyeri sendi
pada kedua
lutut e.c
osteoarthrit
is genu
bilateral DD
rheumatoid
arthritis
Dry Eyes
Syndrome
Hipertensi
Grade I
terkontrol
obat
Diabetes
Mellitus
tipe 2
terkontrol
obat
Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Pseudof
akia OD
Afakia
OS
Presbiop
ia ODS
Glaukom
a sudut
terbuka
OD
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
Prognosis
Edentulous
Ad vitam:
Bonam
Ad functionam
: Dubia ad
bonam
Ad sanationam
: Dubia ad
malam