REFERAT ILMU BEDAH UMUM

PERITONITIS
Ratna Dwi Setyoningrum/ 2008.04.0.0017
Pembimbing : dr. Dharmawan, SP.B

Pendahuluan
Peritonitis keradangan dari peritoneum dan kavum peritoneum, oleh
infeksi lokal maupun general
biasa disertai dengan nyeri abdominal, nyeri tekan, konstipasi, muntah
dan demam
Angka mortalitas : - Peritonitis bacterial spontan atau peritonitis primer 5%
- Peritonitis sekunder tanpa komplikasi <5%, meningkat hingga 3050%

pada infeksi berat

- Peritonitis tersier 50-70%

Anatomi
Peritoneum membrane serous transparan yang terdiri dari dua lapis

(3)

Peritoneum parietal :
- melapisi permukaan internal dari dinding abdominopelvis.
- Sensitive terhadap tekanan, nyeri, panas, dan dingin ; rasa nyeri
pada peritoneum parietal dapat di lokalisir dengan baik
Peritoneum visceral :
- melapisi organ viscera sepertli lien dan lambung.
- Tidak sensitif terhadap sentuhan, panas, dingin, dan laserasi, tetapi
dapat di stimulasi terutama oleh peregangan dan iritasi kimia.
- Nyeri dari peritoneum visceral tidak di lokalisir dengan baik dan
dijalarkan sesuai dengan dermatom

Transverse section dari abdomen. (diambil dari essential clinical

anatomy 3rd edition)

Mesenterium
Lapisan ganda peritoneum yang terjadi sebagai akibat
dari invaginasi peritoneum oleh organ dan
mengakibatkan kontinuitas dari peritoneum visceral dan
parietal.
Inti dari mesenterium tersusun dari jaringan ikat yang
mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, lemak
dan serabut saraf
berperan dalam hubungan neurovascular antara organ

Ligamentum peritoneal
Terdiri dari lapisan ganda peritoneum yang menghubungkan organ
satu dengan yang lain, atau organ dengan dinding abdomen.
Omentum
Adalah ekstensi lapisan ganda dari peritoneum yang melewati
lambung dang bagian proksimal dari duodenum ke organ di
sekitarnya.
Dibagi menjadi
- omentum mayor : membentang di bagian superior, ke lateral
kiri, dan ke bawah dari curvature lambung dan bagian proksimal
dari duodenum
- omentum minor : menghubungkan curvature minor lambung
dan bagian proksimal dari duodenum ke hepar

Omentum mayor dalam posisi normal, menutupi hampir

semua organ viscera. (gambar diambil dari essential
rd

Omentum minor melekat ke hepar dan kurvatura minor dari

lambung (gambar diambil dari essential clinical anatomy 3 rd edition)

Fisiologi
membran semipermeabel bidirectional
Mengatur jumlah cairan dalam kavum peritoneal,
Mempromosikan sekuestrasi dan membuang bakteri
dari cavum peritoneal dan memfasilitasi migrasi dari sel
sel inflamatori dari mikrovaskulatur ke kavum
peritoneal

Peritoneum dan kavum peritoneal berespon terhadap infeksi melalui lima cara:
Bakteria dikeluarkan dengan cepat dari kavum peritoneum melalui
diafragmatik stomata dan limfatik.
Makrofag peritoneal melepaskan mediator proinflammatory yang
mempromosikan migrasi dari leukosit ke kavum peritoneal dari pembuluh
darah sekitar.
Degranulasi dari sel mast peritoneum melepaskan histamine dan produk
vasoaktif lainya, menyebabkan vasodilatasi lokal dan ekstravasasi dari cairan
yang tinggi protein yang mengandung komplemen dan immunoglobulin ke
kavum peritoneum.
Protein dalam cairan peritoneal mengopsonisasi bakteria, bersamaan dengan
aktivsai kaskade komplemen, mempromosikan fagositosis dan destruksi
bakteri yang dimediasi oleh neutrophil dan makrofag.
Bakteria tersekuestrasi dalam fibrin, mengakibatkan pembentukan abcess dan
membatasi penyebaran general dari infeksi

Peritonitis
Definisi :
respon inflamatori atau respon supuratif dari peritoneal
terhadap iritasi langsung
inflamasi dari kavum peritoneal, dimana cairan
intraperitoneal mengalami peningkatan volume dengan
transudate yang kaya leukosit polimorf dan fibrin

Etiologi dan Klasifikasi

1. Tingkat progresifitas inflamasi
- Peritonitis lokal
Adalah proses peritonitis awal, dimana proses
inflamasi
terlokalisir dan area yang terinfeksi
terbungkus oleh
omentum mayor, intestinal, dan
adhesi fibrin.
- Peritonitis generalisata
Adalah lanjutan dari peritonitis lokal

2. Berdasarkan penyebab peritonitis akut dapat dibagi menjadi :

- Peritonitis primer (spontaneous)
- peritonitis sekunder
a. peritonitis supuratif akut
b. granulomatous peritonitis
c. chemical peritonitis
d. peritonitis intervensional
e. peritonitis traumatic
f. drug induced peritonitis
g. peritonitis kronis/ scleroting
- Peritonitis tersier
- peritonitis karena penyebab lain

Peritonitis primer
infeksi bakterial dari cairan ascites tanpa adanya
sumber infeksi intraabdominal
Pathogen tersering pada dewasa dengan peritonitis
bakterial spontan adalah flora enterik aerobik E.coli dan
Klebsiella pneumonia
Translokasi bakteria dari saluran cerna
Disfungsi imun lokal dan sistemik
Hematogenus

Peritonitis sekunder
Terjadi akibat hilangnya integritas dari organ berrongga
Perforasi dari gastroduodenum adalah penyebab peritonitis
sekunder yang paling umum

- perforasi oleh peptic ulcer, terutama ulcer dari bagian

duodenum 1/3 awal.
perforasi usus halus yang biasa terjadi karena enteric fever
- peyers patch yang mengalami ulserasi di ileum terminal
mengalami perforasi sehingga menyebabkan peritonitis
mendadak

Peritonitis tersier
Terjadi mengikuti kegagalan terapi peritonitis sekunder,
maupun karena kegagalan respon inflamatori host oleh
karena superinfeksi
banyak terjadi pada pasien dengan sistem imun yang
lemah
Insidensi dari peritonitis tersier pada pasien ICU dengan
infeksi abdominal berat mencapai 50 74%.

Peritonitis karena penyebab lain

Peritonitis Tuberkulosa
- banyak di Negara berkembang, terutama pada pasien dengan HIV
- Symptom biasanya tidak spesifik dan onsetnya tiba tiba
Peritonitis terkait ambulatory peritoneal dialysis kronis
- Karena komplikasi dari peritoneal dialysis
- nyeri abdomen, demam, dan peritoneal dialysate yang keruh yang
mengandung
lebih dari 1000 leukosit/mm3
Starch Peritonitis
- peritonitis yang disebabkan oleh sensitivitas pasien terhadap starch
(tepung) yang biasanya terdapat pada sarung tangan operasi dan dapat
mengakibatkan ascites yang disertai nyeri perut

patofisiologi
Bakteri menginvasi kavum peritoneal melalui :
- infeksi langsung : perforasi organ saluran cerna, luka
tusuk
dinding abdomen
- ekstensi lokal : inflamasi organ (appendicitis,
cholesistitis), tuba
fallopii
- aliran darah : septikemia

 Faktor yang membantu lokalisasi peritonitis :

- faktor anatomis : pembagian kavum peritoneum menjadi
beberapa bagian
- faktor patologis : seberapa besar perlekatan yang terjadi
- faktor pembedahan : penggunaan drainase
Faktor yang mempengaruhi penyebaran peritonitis :
- faktor primer : terjadinya peritonitis cepat/lambat
- faktor sekunder : stimulasi peristaltic
- faktor tersier : virulensi pathogen yang menginfeksi
- faktor ke empat : ukuran omentum yang kecil pada anak,
defisiensi imun host

Diagnosis
Anamnesa :
- riwayat pembedahan abdomen
- riwayat pengobatan imunosupresif
- riwayat penyakit yang mungkin mendasari ; peptic
ulcer disease

 Manifestasi Klinis :

- Demam >38C dan menggigil

- Nyeri abdomen atau abdominal
- Diare, nausea, dan anorexia
- Ascites yang tidak membaik dengan pemberian obat obat
- Ileus obstruktif
-

peritonitis TB : Pembesaran abdomen oleh karena ascites

Low grade fever
Keringat malam
Penurunan berat badan
Anorexia
Malaise

diuretik

 Pemeriksaan Fisik :
- Manifestasi infeksi sistemik /status generalis
o
o
o
o
o
o
o

demam, menggigil
Takikardia
Tachypnea
Dehidrasi
Oligouria
Disorientas
Refrakter shock oleh karena hypovolemia dan septicemia dengan
kegagalan multi organ

- Status lokalis
o Inspeksi : tampak abdomen distention
o Auskultasi : bising usus menurun sampai menghilang
o Palpasi : nyeri tekan, kekakuan / guarding / rigiditas dari
dinding
abdomen
o Perkusi : dapat ditemukan tanda ascites, hilangnya
pekak hepar
sebagai tanda adanya udara bebas
dalam cavum abdomen

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
o pemeriksaan darah : leukositosis >11.000 sel/L
o Kimia darah
: asidosis dan dehidrasi

Analisa cairan peritoneal

o (+) peritonitis bakteria spontan jika ditemukan PMN >250 sel/l bisa
disertai kultur bakteria positif untuk single organisme
o (+) peritonitis bakteria sekunder jika ditemukan PMN >250 sel/l, multiple
organisme pada pengecatan gram, atau ditemukannya bakteri anaerob
dari kultur
o dapat diulang 48 72 jam untuk monitor keberhasilan pengobatan yang
ditandai dengan penurunan jumlah neutrophil <50% nilai awal

 Radiologi
- Foto polos dada

Foto polos dada posisi tegak, menunjukkan adanya udara bebas diantara hepar (panah
merah) dan diafragma (panah hijau), menunjukkan perforasi organ berrongga. Panah
biru menunjukkan colon yang normal terisi udara. (gambar diambil dari
https://www.ole.bris.ac.uk )

- Foto polos abdomen

Foto polos abdomen menunjukkan dilatasi lekukan usus. (gambar diambil dari https://www.ole.bris.ac.uk )

- Lateral decubitus

Foto lateral decubitus kiri menunjukkan gambaran udara bebas dibawah dinding
abdomen. (gambar diambil dari http://www.ceessentials.net/article24.html)

- Ultrasonografi
o USG abdomen dapat mendeteksi kelainan yang terjadi pada
organ intraabdomen
o Dapat mendeteksi cairan ascites
o Dapat digabungkan dengan guided aspiration untuk
mengambil sediaan cairan ascites atau pus.

- CT Scan abdomen
o CT scan dapat mendeteksi cairan dalam jumlah kecil, daerah
inflamasi, dan patologi dari saluran cerna lainnya, dengan
sensitivitas mencapai 100%. CT scan juga dapat mendeteksi
iskemia dan menentukan obstruksi usus

 Laparoskopi
o Diagnosa pasti didapatkan dari laparoskopi dengan biopsi
langsung dari peritoneum.
o Pada >90% kasus peritonitis tuberculosa, laparoskopi
menunjukkan nodul keputihan multiple berukuran <5mm
tersebar di peritoneum visceral dan parietal, dimana pada
pemeriksaan histologi nodul nodul ini menunjukkan
caseating granuloma.
o Adhesi multiple biasanya terjadi pada antara organ abdomen
dan peritoneum parietal

Differensial diagosa
Bahan kimia (peritonitis kimia) : cairan empedu, darah, barium, atau bahan lainnya, atau
melalui inflamasi transmural dari organ viscera.
Chronic peritoneal dialysis
Familial Mediterranean fever
Infeksi jamur : histoplasmosis, cryptococcosis, coccidiodomycocsis
Kelainan ginekologis : chlamidia peritonitis, salpingitis, endometriosis, teratoma, dermoid
cyst.
Peritonitis karena HIV : infeksi oleh organisme opportunistic
Infeksi parasit : scistosomiasis, ascariasis, enterobiasis, amebiasis, strongyloidiasis
Appendicitis
Perforasi gastroduodenal
Diverticulitis
Non vascular small bowel perforation

Komplikasi
Komplikasi pre operatif
o Obstruksi intestinal akut oleh karena adhesi peritoneal
o Ileus paralitik
o Residual abcess

Komplikasi post operatif

o Lokal : infeksi luka dalam, residual abcess,intraperitoneal
sepsis
o Sistemik : demam tinggi persisten, edema anasarca, sepsis,
kegagalan multi organ

Penatalaksanaan
Prinsip : penggantian cairan dan elektrolit, kontrol
operatif dan sepsis,
pemberian antibiotic sistemik
Penanganan pre operatif
o Cairan intravena : penggantian cairan yang adekuat oleh
karena adanya
perpindahan cairan ke cavum
peritoneum
o Penanganan septicemia lanjut : ventilator, monitoring vital
sign
o Antibiotik : cephalosporin gen III, ampicillin sulbactam,
ticarcillin
clavulanic acid, aztreonam, imipenem,
metronidazole

 Penanganan operatif
o Kontrol sepsis : menghilangkan semua material yang terinfeksi,
memperbaiki
penyebab yang mendasari, dan mencegah
komplikasi lebih lanjut
o Peritoneal lavage : lavage dengan menggunakan cairan kristaloid
isotonic hangat
o Peritoneal drainage : Indikasi peritoneal drainage adalah untuk
massa inflamasi
lokal yang tidak bias di reseksi
o Managemen distensi abdomen : menutup abdomen dengan
bogota bag ,
gastrotomy, needle jejunostomy

Penanganan post operatif

o Monitoring intensif, ventilator

Prognosis
Angka mortalitas pada peritonitis bakterial spontan
mencapai 5% pada pasien yang mendapatkan diagnosis
dan terapi yang tepat
Angka mortalitas peritonitis bakterial spontan dapat
mencapai >30%jika diagnosis dan penanganan ditunda
Pada peritonitis bakterial sekunder yang tidak
berkomplikasi, mortality rate <5%, tetapi jumlah ini
dapat meningkat hingga 30 50% pada infeksi yang
lebih berat
Pada peritonitis tersier, pasien dirawat lebih lama di
rumah sakit, angka kejadian disfungsi organ lebih tinggi,
dan mortality rate mencapai 50 70%.(

Terima kasih