BED SITE TEACHING

Presentan:
M. Lodra Peta
Resha Nugradiatama
Preseptor:
dr. Waya N, Sp.S

Identitas Umum

Nama: Tn. I
Usia: 17 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat: Ciparay
Agama: Islam
Pekerjaan: Pelajar
Tgl pemeriksaan: 08 12 16

Anamesis

Keluhan Utama: Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Al-Ihsan dengan keluhan
kejang sejak 4 tahun SMRS. Keluhan kejang muncul
pada pasien setelah mengalami kecelakaan. Kejang
muncul secara tiba-tiba tanpa penyebab yang jelas
dan berulang. Pasien mengakui kejang dapat
muncul sebanyak 3-4 kali dalam 1 bulan. Pasien
mengalami kejang selama + 5 menit, ketika kejang
pasien tidak sadar, mata pasien terbuka dan
mendelik keatas, seluruh anggota gerak pasien
kaku dan kelojotan , mulut pasien mengeluarkan
busa, dan setelah kejang pasien sadar.

Pasien menyangkal keluhan kejang disertai dengan adanya

demam, nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran, dan
riwayat batuk yang lama, keringat malam hari, penurunan
berat badan , dan penurunan nafsu makan. Pasien
menyangkal adanya kejang disertai demam, nyeri saat
berkemih, ruam, dan nyeri telinga. Pasien menyangkal kejang
disertai dengan nyeri kepala yang hebat yang semakin hari
semakin sakit sehingga mengganggu aktivitas, muntah , dan
penurunan kesadaran. Pasien menyangkal keluhan kejang
disertai dengan riwayat tertusuk benda di anggota tubuh
dengan luka yang dalam, riwayat gigi berlubang yang sering
dikorek. Pasien menyangkal keluhan kejang didahului dengan
diare dan muntah yang hebat. Pasien menyangkal memiliki
riwayat penyakit DM, dan asupan nutrisi yang kurang.

Pasien menyangkal memiliki riwayat

kejang sebelum mengalami kecelakaan.
Pasien menyangkal di keluarga pasien ada
yang memiliki riwayat kejang. Pasien
mengakui belum pernah mengobati keluhan
kejang pada pasien.

Pemeriksaan Fisik

KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi
: 80 kali per menit
Respirasi
: 22 kali per menit
Suhu : 36, 7 C

Status Interna

Rambut

Rambut hitam, tidak rapuh, tidak mudah

dicabut

Kulit wajah

: Pigmentasi (-), jar parut (-), icteric (-), anemis

(-)

Mata: Simetris, edema palpebrae (-) konjunctiva

anemis -/-, sclera icteric -/-, pupil bulat, isokor,

refleks

cahaya +/+

Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (-), deviasi

septum (-), tidak ada massa, tidak ada sekret.

Telinga : Deformitas (-), luka (-),

benjolan(-), sekret (-)

Mulut :
Bibir
lembab,
perdarahan
gusi(-),
lidah bersih, frenulum
linguae,icteric(-),sianosis(-),
tonsil (tidak hiperemis)

Gigi : tidak terdapat caries

Leher

JVP tidak meningkat

Tidak teraba pembesaran KGB

Trakea tidak deviasi

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks :
Pulmo :
Inspeksi

Bentuk dan gerak simetris,

retraksi interkosta (-), retraksi suprasternal (-)

Jaringan parut (-), jejas (-)

Palpasi

Tidak ada pelebaran sela iga, vocal premitus ka=ki

Perkusi

Paru : sonor ka=ki, batas paru hepar ics 5

midline clavicula dextra

Auskultasi

VBS kanan sama dengan kiri

Ronchi (-/-)

Wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Perkusi :

: Ictus cordis teraba di ICS 5 kiri, kuat angkat.

Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra

Batas kiri : ICS IV mid clavicula sinistra
Batas atas

: ICS III linea sternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular,

murmur (-).gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi ``: Datar, caput medusa (-), spider nevi (-),massa (-), jejas (-),
jaringan parut (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit

Palpasi

: Soepel, lembut, NT (-), DM (-), Hepar dan lien tidak teraba, tidak

teraba massa.

Perkusi

: Tympani, pekak samping (-), pekak pindah (-),

Ekstremitas Atas :

Akral hangat

Capillary refill < 2 detik

Ekstremitas bawah :

Akral hangat

Capillary refill < 2 detik

Status Neurologis

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III: (-)
Laseque : (-/-)
Kernig : (-/-)

N I : Normal
N II : Tidak Dilakukan
N III / IV / VI
Ptosis
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor, ODS 3cm
Refleks cahaya
: D: +/+ , I: +/+
Reflex konvergensi : Normal
Posisi mata
: Di tengah
Gerakan bola mata : Baik ke segala arah

NV

Sensorik
Oftalmikus : Tidak tampak kelainan
Maksilaris
: Tidak tampak kelainan
Mandibularis : Tidak tampak kelainan

Motorik : Tidak tampak kelainan

N VII
Angkat alis mata : Tidak tampak kelainan
Memejamkan mata : Tidak tampak kelainan
Gerakan wajah
: Tidak tampak kelainan
Rasa 2/3 bagian muka lidah : Tidak tampak
kelainan

N VIII
Pendengaran
: Tidak tampak kelainan
Keseimbangan : Tidak dilakukan

N IX / X
Suara / bicara
: Tidak tampak kelainan
Menelan
: Tidak tampak kelainan
Kontraksi palatum
: Tidak tampak
kelainan
Reflex faring
: Tidak dilakukan
Rasa kecap 1/3 belakang : Tidak dilakukan

N XI
Angkat bahu
: Tidak tampak kelainan
Menengok kanan-kiri : Tidak tampak
kelainan
N XII
Gerakan lidah : Tidak tampak kelainan
Atrofi
: Tidak tampak kelainan
Tremor / fasikulasi : Tidak tampak
kelainan

Motorik

Anggota badan atas

Kekuatan : Kiri=kanan
Tonus
: Normotonus
Atrofi
: Tidak dilakukan
Fasikulasi : Tidak dilakukan

Anggota badan bawah

Kekuatan : Kiri=kanan
Tonus
: Normotonus
Atrofi
: Tidak dilakukan
Fasikulasi : Tidak dilakukan

Sensorik

Anggota badan atas : Tidak tampak

kelainan
Anggota badan bawah : Tidak tampak
kelainan

Koordinasi

Cara bicara
: Tidak tampak kelainan
Tremor
: (-)
Tes telunjuk hidung:Tidak tampak
kelainan
Tes tumit lutut :Tidak tampak kelainan

Refleks

Reflex fisiologis
Anggota badan atas: Biceps : + / +
Triseps : + / +
Anggota badan bawah: Patella : + / +
Achilles : + / +

Refleks Patologis
Babinski : - / Chaddock : - / Oppnheim : - / Gordon : - / Scheiffier : - / -

Reflex Primitif
Gabella
:Mencucut mulut : - / Grasping
:-/Palmomental
:-/-

Diagnosis Banding

Epilepsi
Space Occupying Lesion

Usulan Pemeriksaan

EEG
CT-Scan Kepala
Pemeriksaan Darah Rutin

Diagnosis

Epilepsi

Pentalaksanaan

Umum:
Edukasi pasien tentang penyakit
Edukasi keluarga tentang tindakan awal saat kejang

Medikamentosa:
Anti Konvulsan:

Carbamazepine: 2 x 200mg Tab

Anti Epileptik:

Pregabalin: Dosis Awal : 2 x 75mg / hari

Dosis Lanjutan : 2 x 150mg/ hari
Selama 3-7 hari

Prognosis

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad Sanationam: dubia ad bonam