Selasa , 24 Oktober 2016

MORNING REPORT

Pembimbing :
dr. Purwoningsih,Sp.KJ, M.Kes

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. Ilham
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat
: Prembun, RT 01/RW 03 Tambak
Pekerjaan
: Mahasiswa
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Status
: Belum menikah

ALLOANAMNESIS

Nama
: Ny. SI
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 50 tahun
Alamat
: Prembun, RT 01/RW
03
Tambak
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

KELUHAN UTAMA
Suka keluyuran, tidak bisa
tidur, mengumpulkan barang
dirumah sejak 4 hari smrs.

ALLOANAMNESA

Pasien dibawa ke IGD RSJ magelang diantar

oleh ibu kandunganya dengan karena suka
keluyuran,
tidak
bisa
tidur
dan
mengumpulkan barang sejak 4 hari smrs.
Keluhan di alami pasien setiap hari,
keluarga pasien juga mengaku pasien
terkadang menjadi mudah marah dan
mudah tersinggung. Pasien juga pernah
mengumpulkan barang dirumah. Keluarga
pasien mengaku bahwa pasien pernah
mondok sebelumnya 1x pada september
tahun 2016, dan minum obat teratur

ALLOANAMNESA

keluarga pasien mengaku pada tahun

2013 pernah mendaftar PKL pada
perusahaan swasta, namun akibat
masalah teknis di HRD perusahan
tersebut, membuat pasien batal
menjalani presentasi dan di minta
tahun depan untuk mengulang PKL.
Setelah itu pasien mulai mengalami
gejala sulit tidur, mudah marah dan
suka bicara sendiri

AUTOANAMNESA

Pasien mengaku dirinya seperti penyanyi

ARIEL peterpan, pasien juga mengaku dirinya
adalah seorang event organizer yang
mempunyai proyek peniliti dan seorang
produser tv
Pasien juga memiliki cita cita seperti chef
juna selain itu dia juga memiliki banyak
impian lainya yang diutarakan.
Pasien juga merasa banyak orang tidak suka
dengan dirinya terutama nyi- blorong yang
diakui pasien adalah musuh besarnya.

AUTOANAMNESA

Pasien mengaku bisa membaca pikiran orang dan

menguasahi 7 bahasa asing.
Pasien pernah merasa dibisiki oleh suara-suara yang
diakui pasien merupakan suara iblis yang menyuruh
pasien untuk membunuh orang, namun pasien
mengaku tidak mau membunuh orang karena
berdosa. Selain itu pasien mengaku bisa melihat
iblis tersebut jika pasien melakukan meditasi
Pasien mengaku pernah merasa dikendalikan oleh
suatu kekuatan dari luar
Pasien merasa orang dapat mengetahui isi pikiran
pasien

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Psikiatri
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini dan
pernah dirawat 1 kali di RSJ Magelang sejak
september 2015. namun pasien sering menjalani
rawat jalan di RS Banyumas sejak tahun 2013

Riwayat Medik umum

pasien tidak memiliki penyakit jantung, paru dan
hati

Riwayat Konsumsi Alkohol dan NAPZA

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol maupun NAPZA

RPK

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami

hal yang sama seperti pasien

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pendidikan
pendidikan terakhir pasien adalah SMA , pasien
pernah menjalani pendidikan S1 Sastra Inggris di UAD
hingga semester 7 tapi selama di bangku kuliah pasien
mendapat pelajaran agama lain sehingga pasien
merasa tidak nyaman dan mendaftar lagi di di jurusan
ilmu komunikasi di UIN Yogya , namun pasien merasa
tidak kuat dikarenakan pasien mengalami demam
tifoid dan memutuskan keluar dari UAD dikarenakan
fisik yang tidak memadai.

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini membantu ibunya bekerja di sawah
dan mau berjualan minuman
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak
hukum

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien dapat melakukan hubungan sosial dengan
tetangga-tetangganya dengan cara memberdayakan
pemuda sekitar untuk peduli terhadap pertanian.
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, rajin beribadah. 5 waktu
Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki - laki, bertingkah
laku dan berpakaian selaku laki - laki.
Riwayat Situasi Hidup
Saat ini pasien tinggal dengan ibu dan adiknya, kebutuhan
sehari-hari dipenuhi secara mandiri dan mempunyai
sawah.

GENOGRAM

Laki-laki
perempuan
pasien

Tinggal serumah
Meninggal

PEMERIKSAAN FISIK

KU / kesadaran: baik, composmentis

TD : 150/100 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
: Normocephali
Mata
: CA-/-, SI-/Leher
: KGB tidak membesar
Thoraks
Paru paru: vesikuler, wh -/-, Rh -/ Jantung : BJ I dan II reguler, M(-) , G(-)
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+), timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edem (-)

STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM

1.
1.
2.
3.
4.

Deskripsi umum : laki laki , penampilan

sesuai umur
Sikap dan tingkah laku : kooperatif, hiperaktif
Pakaian dan kerapian : perawatan diri cukup
Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum

2. AFEK : Stabil , Luas, Appropriate

konsentrasi : baik
3. MOOD : bahagia
4. BENTUK PIKIR : non realistik
5. PROSES PIKIR : talkactive, flight of idea,
inkoheren

6. ISI PIKIR : waham non bizzare ( waham

kebesaran ), waham bizzare ( delussion of
control , Thought of broadcasting )
7. PERSEPSI : halusinasi auditorik (+) ,Visual (+)
8. ORIENTASI (W/T/O/S) : baik/baik/baik/baik
9. TILIKAN : derajat 2

DIAGNOSA MULTI AXIAL

AXIS
AXIS
AXIS
AXIS
AXIS

I : F 20.3 Skizofrenia tak terinci

II : belum ada diagnosis
III : belum ada diagnosis
IV : masalah pekerjaan
V : GAF 60-51

DIAGNOSA BANDING

F 25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik

F 31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini
manik dengan gejala psikotik

USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG

TERAPI

Rawat inap
Inj. I.V Lodomer / 12 jam
Inj. I.M Diazepam 5mg/ 12 jam

PROGNOSIS

Dubia