Laporan Pagi

Tajul Anshor F.H

I111100024

Kepaniteraan Ilmu Bedah Umum

RS TNI AURI Dr. Muhammad Sutomo Pontianak
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn M
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pekerja Bangunan
Alamat : Jln. Adisucipto (Ds Arang Limbung)
Tanggal MRS : 06 April 2015 09.30 WIB
ANAMNESIS (autoanamnesis)
Keluhan Utama
Muntah setelah KLL

Riwayat Penyakit Sekarang (6 April 2015)

Pasien datang ke UGD RS LANUD Supadio dengan keluhan
mual dan muntah setelah Mengalami Kecelakaan Lalu Lintas.
Pasien mengeluh tidak dapat membuka mata karena merasa
pitam setelah membuka mata, nyeri di bagian dahi, nyeri pada
kedua siku tangan dan kedua lututnya.
Kecelakaan terjadi ketika pasien mengayuh sepeda, tiba-tiba
ditabrak oleh pengendara sepeda motor dari belakang. Pasien
kemudian terjatuh ke depan dimana bagian tubuh yang pertama
kali menyentuh jalan (yang terbuat dari semen) adalah kepala
sebelah kiri dan badan bagian depan (posisi tiarap).
ANAMNESIS (autoanamnesis)
Riwayat Penyakit Sekarang (6 April 2015)
Sesaat setelah terjatuh, pasien langsung menelepon keluarga
dan masih ingat nomor telepon keluarga. Setelah itu pasien
tidak mengingat apa-apa (pingsan).
Saat terbangun, pasien mengeluh mual-mual dan muntah lebih
dari 10 kali. Muntahan terdiri dari makanan dan cairan serta
sedikit darah. Pasien mengeluh keluar darah dari hidung. Keluar
darah dari telinga (-), kejang (-),
ANAMNESIS (aloanamnesis)
Riwayat Penyakit Sekarang (6 April 2015)
Menurut keluarga, pasien ditemukan tergeletak di pinggir jalan
dengan kondisi pingsan sekitar 30 menit.
ANAMNESIS (aloanamnesis)
Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga pasien pernah juga ditabrak oleh kendaraan
sepeda motor pada tahun 2013 yang juga cedera pada kepala
bagian belakang. Menurut keluarga, saat itu pasien diperiksa
dengan CT Scan dan tidak didapatkan patah tulang tengkorak
maupun perdarahan di dalam kepala.
Menurut Keluarga, pasien mengaku sering merasa pusing,
mengalami pandangan gelap saat berada di ketinggian (missal:
di atas genteng), dan pernah terjatuh saat berubah posisi dari
berbaring ke posisi berdiri.
Riwayat penyakit HT (-), DM (-), as. Urat(-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit secara spesifik disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK (06 04- 2015) 10.35

Primary Survey
Airway : bebas (pasien dapat berbicara)
Breathing : stridor (-), gurgling (-), 28x ireg
Circulation : adekuat, 76x menit, reg
Disability : GCS (E4V5M6)
Exposure :
- Vulnus laceratum a/r supraorbital dextra excoriatum
multiple
- Vulnus excoriotum multiple a/r genus anterior dextra et
sinistra,
- Vulnus excoriotum multiple a/r kubitalis posterior dextra
PEMERIKSAAN FISIK (06 04- 2015) 10.35

Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 76 x/menit
Frekuensi Napas : 28 x/menit, ireguler
Suhu : 36 oC
Kepala : normosefali,
Wajah : terdapat Luka terbuka 6 cm, kedalaman 2 cm
a/r palpebral superior, dasar tulang, tebing rata,
kedua sudut luka lancip, perdarahan aktif,
Mata : CA (-/-), SI (-/-),
Telinga : sekret (-), darah (-), bd. asing(-),
Hidung : sekret (-), darah (+), bd. asing(-),dev.septum (-)
Tenggorokan: darah (-), bd. asing(-),
Leher : deviasi trakea (-), Pemb. KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK (06 04- 2015) 10.35
Status Generalis
Thorak :
Bentuk dada : simetris ; datar.
Paru :
Inspeksi : simetris, tidak ada gerak dada yang tertinggal
Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : SND vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK (26 03 - 2015) 17.00
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : NT (-), supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) (5x/menit)

Ekstremitas : CRT <2 detik; akral hangat

Atas : parese (-), Sianosis (-), deformitas (-),

Bawah : parese (-), Sianosis (-), deformitas (-),
Look: Tampak vulnus excoriatuum multiple a/r genus anterior dextra et sinistra

Genus anterior Dex : Genus anterior Sin :

NT (+), ROM bebas pasif NT (+), ROM bebas pasif
Tampak vulnus excoriatum multiple a/r kubitalis posterior
sinistra
Tampak luka terbuka pada regio supraorbital dextra,
dasar tulang, tepi tidak rata, kedua sudut lancip
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos Skull AP dan Lateral (06-04-2015)

Skull La: tampak fraktur linear os. Oksipitalis

Diagnosis Kerja
Cedera Kepala Ringan
Vulnus excoriasi multiple a/r genus anterior
dextra et sinistra
Vulnus excoriasi multiple a/r cubitalis sinistra
Vulnus laceratum a/r supra orbital, dasar tulang

Diagnosis Banding
Vertigo e.c. Post Trauma Kapitis

Usulan Pemeriksaan
CT Scan dan Bone Window
Medikamentosa
Oksigenasi 3 lpm (kanul)
Terapi Cairan : NaCl 20 gtt/menit
Analgesik: Ketorolac Tromethamine 30 mg per IV
Ondansetron 8 mg per IV (3 x 1 amp)
Ranitidin 50 mgper IV (2 x 1 amp)

Non medikamentosa
Melakukan Head Up 30 kepada pasien
Melakukan Wound toilet dan Hecting
Obervasi / jam:
GCS dan Tanda-tanda Vital (TTV)serta keluhan tambahan
Tanda dan gejala fraktur basis cranii
Tanda dan gejala peningkatan Tekanan Intra Kranial
Follow Up 1 (06 April 2015, pukul 13.45 WIB)

S Nyeri luka post trauma

Mual (+), muntah (+)
Pusing
Pandangan gelap saat membuka mata
O GCS: 15 (E4V5M6)
TTV : TD: 130/70 mmHg, HR: 96 x/menit, RR: 24x/menit, T: 35,8C
`A Cedera Kepala Ringan
Vulnus excoriasi multiple a/r genus anterior dextra et sinistra
Vulnus excoriasi multiple a/r cubitalis sinistra
Vulnus laceratum a/r supra orbital, dasar tulang
P Terapi Medikamentosa Lanjut
Head up 30 dan Observasi Lanjut
Follow Up 2 (06 April 2015, pukul 15.15 WIB)

Nyeri luka post trauma

Mual (+), muntah (+)
S Pusing berkurang
Pandangan gelap saat membuka mata berkurang
GCS: 15 (E4V5M6)
O
TTV : TD: 140/70 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,2C
Cedera Kepala Ringan
Vulnus excoriasi multiple a/r genus anterior dextra et sinistra
A Vulnus excoriasi multiple a/r cubitalis sinistra
Vulnus laceratum a/r supra orbital, dasar tulang
Oksigenasi dihentikan
P Terapi Medikamentosa Lanjut
Head up 30 Observasi Lanjut
 Follow Up 3 (06 April 2015, mulai pukul 17.30 WIB)
Jam (WIB) GCS TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/menit) T (C) Keterangan
17.30 E4V5M6 130/80 108 28 38 -
18.30 E4V5M6 130/80 96 28 36 -
19.30 E4V5M6 120/90 96 28 36,2 -
20.30 E4V5M6 130/80 84 32 37 -
raccoon eyes (-), rinorea
21.30 E4V5M6 120/80 84 24 37 (-)
raccoon eyes (-), rinorea
22.30 E4V5M6 120/80 64 28 36 (-)
raccoon eyes (-), rinorea
23.30 E4V5M6 140/80 72 20 36 (-)
Mual (+), Muntah (+),
00.30 E4V5M6 130/80 84 20 36
raccoon eyes (-),
Mual (+), Muntah (+),
03.30 E4V5M6 160/90 84 24 37 Pusing berat, raccoon
eyes (-),
Mual (+), Pusing
06.30 E4V5M6 170/90 72 32 37 berat(+), raccoon eyes
(-),
CT Scan (+), sakit kepala
12.00 E4V5M6 150/90 72 28 36,3 berat (+), mual (+), battle
sign (-),
Follow Up 4 (06 April 2015, pukul 15.15 WIB)

Sakit kepala berat di bagian belakang dan sebelah kiri

S Mual (+), muntah (-)
Pusing berputar (-)
GCS: 9
TTV: TD 160/90 mmHg, HR: 64 x/menit, RR: 28x/menit, T: 36,2C
CT Scan:
- Fraktur os. Oksipitalis sinistra
O - Perdarahan di cerebellum sinistra
- Perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus ringan
- Perdarahan subarachnoid regio oksipitoparietalis bilateral
- Hematosinus sphenoidalis
Follow Up 4 (06 April 2015, pukul 15.15 WIB)

Cedera Kepala Sedang (CKS)

Intracerebral Hematom (ICH)
Subarachnoid Hematom (SAH)
A Fraktur os. Oksipitalis sinisitra
Vulnus excoriasi multiple a/r genus anterior dextra et sinistra
Vulnus excoriasi multiple a/r cubitalis sinistra
Vulnus laceratum a/r supra orbital, dasar tulang
Medikamentosa :
Terapi Medikamentosa sebelumnya dilanjutkan
Terapi Medikamentosa tambahan:
- Captopril 25 mg (per sublingual)
- Mannitol (Bolus 500 gr dalam waktu 20 menit, dilanjutkan 12,5 gram dalam
waktu 6 jam selama 24-48 jam) (NB: BB 50kg)
P - Furosemid 20 mg (1 amp) per IV
Tindakan:
Oksigenasi sungkup 7 lpm
Head up 30 Observasi Lanjut
Pemasangan Folley Catheter
Pasien disarankan untuk dirujuk ke Rumah Sakit dengan Fasilitas HCU
Follow Up 5 (06 April 2015, pukul 15.15 WIB)

Jam GCS TD HR RR Keterangan Tindakan

15.15 9 170/90 78 20 Stridor (+) -

Stridor (+), - Suction

gurgling (+) - Amlodipin 5 mg per
15.30 8 190/80 76 18 IV
- Pasang ETT
Stridor (+), - Suction
gurgling (+) - Pasang ETT
15.45 7 70/60 61 - EKG:
Bradikardi

Stridor (-), Resusitasi Jantung

50/ gurgling (-) Paru (RJP) 11 siklus
16.00 3 - -
palpatoir EKG: asistol

Tidak Tidak EKG: Pernyataan kematian

16.17 3
teraba teraba isoelektrik
 PEMBAHASAN
Ringan GCS 13-15
GCS Sedang GCS 9-12
Berat GCS 3-8
- Fraktur linear/stellata
Kalvaria - Faktur depresi/non depresi
Fraktur
- Fraktur terbuka/tertutup
Tengkorak
- Dengan/tanpa kebocoran CSF
Basis Cranii
- Dengan/tanpa parese nervus VII
- Epidural
- Subdural
Morfologi
Fokal - Subarachnoid
- Intraserebellar
Lesi - Intraserebral
Intrakranial
- Konkusi
- Konkusi Multipel
Difus
- Hipoksia/Iskemik
- Axonal Injury
 PEMBAHASAN
Analisis Kasus
Pasien
Subarachnoid Hematom

Subarachnoid Hematom
Peningkatan TIK

Pada pasien ini tanda-tanda TIK terlihat mulai 18 jam setelah

trauma
Tanda-tanda TIK yang ditemukan:
Sakit kepala berat pada bagian belakang dan sisi kiri
Mual dan Muntah yang tidak menghilang setelah
pemberian Ondansentron dan Ranitidin
Hipertensi yang disertai bradikardi
Penurunan Kesadaran (Penurunan GCS)
TIK Herniasi