Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS MANAJEMEN ANESTESI UMUM PADA OPERASI CLOSE FRAKTUR CLAVICULA DEXTRA 1/3 TENGAH COMMUNITIF

Disusun Oleh : Wan Zafirah bt Wan Yahya Ajeng Putih Sekarningrum Fitri Indah Sari 0610710136 0610713003 0610713033

Pembimbing : dr. Isngadi M.Kes, SpAn

LABORATORIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG 2012

LAPORAN KASUS: MANAJEMEN ANESTESI UMUM PADA OPERASI CLOSE FRAKTUR CLAVICULA DEXTRA 1/3 TENGAH COMMUNITIF Zafirah,W ., Ningrum, AP*., Sari FI***., Isngadi****
* *

Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

Publikasi: Mei 2012 ABSTRAK Seorang laki-laki usia 19 tahun dijadwalkan akan menjalani operasi pemasangan plate and screw. Pasien mengalami patah tulang tertutup pada clavicula kanan akibat kecelakaan lalu lintas sekitar 1 hari yang lalu. Status fisik pasien berdasarkan klasifikasi American Society Anesthesiologist (ASA) termasuk dalam ASA I. Permasalahan pada pasien ini adalah, masalah patah tulang tertutup pada 1/3 tengah clavicula kanan communitif. Pada pasien ini teknik anestesi yang digunakan adalah anestesi umum dengan intubasi. Dari evaluasi pre operatif dan monitoring selama operasi tidak ditemukan adanya penyulit. Durante induksi tidak didapatkan penyulit. Post operasi pasien tidak menggunakan ventilator dan dipindahkan di ruang 19 dalam keadaan stabil. Kata kunci: anestesi umum, fraktur clavicula, fraktur communitif. PENDAHULUAN Fraktur adalah retaknya tulang, yang biasanya disertai dengan cedera di jaringan sekitarnya. Clavicula merupakan salah satu tulang yang paling sering mengalami fraktur apabila terjadi cedera pada bahu karena letaknya yang superfisial. Pada tulang ini bisa terjadi banyak proses patologik sama seperti pada tulang yang lainnya yaitu bisa ada kelainan congenital, trauma (fraktur), inflamasi, neoplasia, kelainan metabolik tulang dan yang lainnya. Fraktur clavicula bisa disebabkan oleh benturan ataupun kompressi yang berkekuatan rendah sampai yang berkekuatan tinggi yang bisa menyebabkan terjadinya fraktur tertutup ataupun multiple trauma (Hahn, 2007). Clavicula adalah tulang yang paling pertama mengalami pertumbuhan pada masa fetus, terbentuk melalui 2 pusat ossifikasi atau pertulangan primer yaitu medial dan lateral clavicula, dimana terjadi saat minggu ke-5 dan ke-6 masa intrauterin. Kemudian ossifikasi sekunder pada epifise medial clavicula

berlangsung pada usia 18 tahun sampai 20 tahun, dan epifise terakhir bersatu pada usia 25 tahun sampai 26 tahun (Housner and Kuhn, 2003). Menurut data epidemiologi pada orang dewasa insiden fraktur clavicula sekitar 40 kasus dari 100.000 orang, dengan perbandingan laki-laki perempuan adalah 2:1. Fraktur pada midclavicula yang paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur clavicula, sementara fraktur bagian distal sekitar 10% dan bagian proximal sekitar 5% (Crowther CL, 2004). Sekitar 2% sampai 5% dari semua jenis fraktur merupakan fraktur clavicula. Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon, frekuensi fraktur clavicula sekitar 1 kasus dari 1000 orang dalam satu tahun. Fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada kasus obstetrik dengan prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran anak yang hidup (Browner BD et al, 2003). Penyebab fraktur clavicula biasanya disebabkan oleh trauma pada bahu akibat kecelakaan apakah itu karena jatuh atau kecelakaan kendaraan bermotor, namun kadang dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor non traumatik. Berikut beberapa penyebab pada fraktur clavicula yaitu, pada bayi baru lahir akibat tekanan pada bahu oleh simphisis pubis selama proses melahirkan, kecelakaan termasuk kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan yang lainnya, kompresi pada bahu dalam jangka waktu lama, misalnya pada pelajar yang menggunakan tas yang terlalu berat, proses patologik, misalnya pada pasien post radioterapi, keganasan dan lain-lain (Mettler, 1996). Pengklasifikasian fraktur clavicula didasari oleh lokasi fraktur pada clavicula tersebut. Ada tiga lokasi pada clavicula yang paling sering mengalami fraktur yaitu pada bagian midshape clavikula dimana pada anak-anak berupa greenstick, bagian distal clavicula dan bagian proksimal clavicula. Menurut Neer secara umum fraktur klavikula diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu, fraktur pada bagian tengah clavicula (lokasi yang paling sering terjadi fraktur), fraktur pada bagian distal clavicula (lokasi tersering kedua mengalami fraktur setelah midclavicula), fraktur pada bagian proksimal clavicula (fraktur yang paling jarang terjadi dari semua jenis fraktur clavicula, insidensnya hanya sekitar 5%) (Basmania, 2008). Fraktur clavicula paling sering disebabkan oleh karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang melebihi kekuatan tulang tersebut dimana arahnya dari lateral bahu apakah itu karena jatuh, kecelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor. Pada

daerah tengah tulang clavicula tidak di perkuat oleh otot ataupun ligamentligament seperti pada daerah distal dan proksimal clavicula. Clavicula bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal (Hahn, 2007). Diagnosis dari fraktur clavicula biasanya didasari dari mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas, ataupun krepitasi. Pasien biasanya mengeluh nyeri setelah terjadinya kecelakaan tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan atau bahu. Fraktur pada bagian tengah clavicula, pada inspeksi bahu biasanya asimetris, agak jatuh kebawah, lebih kedepan ataupun lebih ke posterior (Trumble,et al, 2006). Diagnosis pasti untuk fraktur clavicula ialah berdasarkan pemeriksaan radiologi. Secara praktis diagnostik dibuat berdasarkan anamnesis misalnya apakah ada riwayat trauma, dan pemeriksaan fisik bisa didapatkan pembengkakan daerah clavicula atau aberasi, diagnosanya akan lebih mudah apabila yang terjadi adalah fraktur terbuka. Pneumotoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, dilaporkan sekitar lebih dari 3% dengan fraktur clavicula mengalami pneumotoraks. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul (Trumble,et al, 2006). Penatalaksanaan pada fraktur clavicula ada dua pilihan yaitu dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non bedah atau nonoperative treatment. Tujuan dari penanganan ini adalah untuk menempatkan ujung-ujung dari patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagaimana mestinya sehingga tidak terjadi deformitas dan proses penyembuhan tulang yang mengalami fraktur lebih cepat. Proses penyembuhan pada fraktur clavicula memerlukan waktu yang cukup lama. Penanganan nonoperative dilakukan dengan pemasangan saling selama 6 minggu. Selama masa ini pasien harus membatasi pergerakan bahu, siku dan tangan. Setelah sembuh, tulang yang mengalami fraktur biasanya kuat dan kembali berfungsi. Pada beberapa patah tulang, dilakukan pembidaian untuk membatasi pergerakan. atau mobilisasi pada tulang untuk mempercepat penyembuhan. Patch tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh digerakkan

(immobilisasi). Imobilisasi bisa dilakukan melalui, pembidaian, pemasangan gips, penarikan (traksi), fiksasi internal, fiksasi eksternal (Browner et al, 2003). Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Dengan anestesi umum akan diperoleh trias anestesia, yaitu: hipnotik (tidur), analgesia (bebas dari nyeri), relaksasi otot (mengurangi ketegangan tonus otot). Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar (Latief. A dkk, 2009). Anastetika umum adalah obat yang dapat menimbulkan anastesia atau narkosa, yakni suatu keadaan depresi umum dari berbagai pusat di SSP yang bersifat reversible, dimana seluruh perasaan dan kesadaran ditiadakan, sehingga agak mirip keadaan pingsan. Berdasarkan cara penggunaanya, anastesi umum dapat dibagi dalam lima kelompok yaitu, anastetika Inhalasi (gas tertawa, halotan, enfluran, isofluran, scuofluran). Obat-obat ini diberikan sebagai uap melalui saluran nafas. Keuntungannya adalah resepsi yang cepat melalui paru-paru seperti juga ekskresinya melalui gelembung paru (alveoli) yang biasanya dalam keadaan utuh. Obat ini terutama digunakan untuk memelihara anastesi. Yang kedua adalah anastetika Intravena yaitu, thiopental, diazepam dan midazolam, ketamin, dan propofol. Obat-obat ini juga dapat diberikan dalam sediaan suppositoria secara rectal, tetapi resorpsinya kurang teratur. Terutama digunakan untuk mendahului (induksi) anastesi total, atau memeliharanya, juga sebagai anastesi pada pembedahan singkat (Werth. M et al, 2011). Sebagai anastesi inhalasi digunakan gas dan cairan terbang yang masing-masing sangat berbeda dalam kecepatan induksi, aktivitas, sifat melemaskan otot maupun menghilangkan rasa sakit. Untuk mendapatkan reaksi yang secepat-cepatnya, obat ini pada permulaan harus diberikan dalam dosis tinggi, yang kemudian diturunkan sampai dengan hanya sekadar memelihara adalah keseimbangan antara pemberian dan pengeluaran (ekshalasi). Keuntungan anastetika-inhalasi dibandingkan anastesi-intravena kemungkinan untuk dapat lebih cepat mengubah kedalaman anastesi dengan

mengurangi konsentrasi dari gas/uap yang diinhalasi. Kebanyakan anastesi umum tidak di metabolisasikan oleh tubuh,karena tidak bereaksi secara kimiawi dengan zat-zat faali. Mekanisme kerjanya berdasarkan perkiraan bahwa anastetika umum di bawah pengaruh protein SSP dapat membentuk hidrat dengan air yang bersifat stabil. Hidrat gas ini mungkin dapat merintangi transmisi rangsangan di sinaps dan dengan demikian mengakibatkan anastesia (Werth. M et al, 2011). LAPORAN KASUS Seorang laki-laki berusia 19 tahun dijadwalkan untuk menjalani operasi pemasangan plate and screw pada tanggal 9 Mei 2012. Pasien memiliki masalah patah tulang tertutup pada clavicula kanan 1/3 tengah communitif . Dari data medis, pasien didiagnosa close fraktur clavicula dextra 1/3 tengah communitif. Oleh karena itu, status fisik pasien diklasifikasikan dalam ASA I. Pada kunjungan pre operative satu hari sebelumnya, keluarga pasien setuju untuk dilakukan operasi pemasangan plate and screw dengan teknik anestesi general, anestesi-intubasi yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi anatomis normalnya dan menandatangani surat persetujuan tindakan operasi dan anestesi. Pada heteroanamnesa didapatkan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat itu pasien hendak turun dari bus, namun pasien terjatuh dari Bus dan mengenai aspal. Posisi terjatuh pasien, dengan bahu kanan sebagai tumpuan. Pasien merasakan bahunya terasa amblas setelah terjatuh. Kemudian pasien dilarikan ke Rumah Sakit Gambiran di Kediri. Namun, selama 1 hari dirawat di Rumah Sakit Gambiran, pasien meminta pulang paksa karena merasa tidak diberikan penanganan yang baik. Pada hari Minggu (6 Mei 2012) pasien berobat ke RSSA Malang. Saat di UGD RSSA Malang, pasien merasakan nyeri pada bahu kanannya, dan pasien merasa bahunya lebam. Pasien merasa terbatas untuk menggerakkan tangan kanannya. Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat mual dan muntah. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat maupun riwayat asma. Pasien disarankan untuk berpuasa 6 jam sebelum operasi yaitu mulai pukul 02.00 dini hari hingga pukul 08.00 pagi. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 8 Mei 2012 pukul 18.00 (saat pasien di ruangan, R. 19), didapatkan:

Breathing (B1): airway paten, nafas spontan, respiratory rate 18 kali/ menit, tidak didapatkan ronchi, tidak didapatkan wheezing, pasien mampu membuka mulut seluas 3 jari pasien, Mallampati kelas 2, jarak tiromental 6 cm.

Bleeding (B2): tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 75 kali/ menit, regular kuat, S1S2 single, tidak didapatkan murmur. Brain (B3): GCS 456, pupil isokor, reflek cahaya +/+. Bladder (B4): tidak terpasang kateter dengan produksi urine lancar. Bowel (B5): abdomen flat, soefl, bising usus positif normal, hepar dan lien tidak teraba membesar. Bone (B6): akral hangat, CRT < 2, terpasang bidai diantara kedua lengan. Dari pemeriksaan ortopedi didapatkan look: terdapat luka babras di antero-posterior bahu kanan, feel: nyeri dan movement: limited ROM. Hasil laboratorium pada tanggal 6 Mei 2012 menunjukkan semuanya

dalam batas normal, yaitu Hb 14,0 gr/dL (13,2-17,0 gr/dL), leukosit 9.440/mm 3 (4.500-11.000/mm3), hematokrit 42,30% (43-49%), trombosit 296.000/mm3 (150.000-450.000/mm3). Faal hemostasis dalam batas normal, yaitu PPT 12,6 detik (Kontrol 12,5 detik), APTT 29,3 detik (Kontrol 25,0 detik). Pada pemeriksaan serum elektrolit juga didapatkan dalam batas normal, yaitu natrium 140 mmol/ L (136-145 mmol/L), kalium 4,26 mmol/L (3,5-5,- mmol/L), chlorida 111 mmol/L (98-106 mmol/L). Terapi yang diberikan saat pasien berada di UGD RSSA Malang (6 Mei 2012) adalah Infus RL 1 liter, injeksi ranitidine 2x50 mg, injeksi ketorolac 3x30 mg, cefotaxim 2x1 gram. Setelah dipindah diruang perawatan 19 (7 Mei 2012) pasien mendapat terapi injeksi ketorolac 3x30 mg, ranitidine 2x50 mg, diet TKTP, dan direncanakan untuk dilakukan ORIF. Pada tanggal 8 Mei 2012 injeksi dihentikan, asam mefenamat 3x500 mg (kalau perlu saja), isotonic exercise elbow mcp, AVN distal positif, pro ORIF. Pada tanggal 9 Mei 2012 pukul 07.30 pasien masuk ke OK sentral. Sebelum masuk identitas pasien sebelumnya dicocokkan terlebih dahulu dengan status rekam medis. Setelah itu dilakukan pemeriksaan fisik ulang dengan hasil sebagai berikut (pra-operasi): Breathing (B1): airway paten, nafas spontan, respiratory rate 18 kali/ menit, ronchi (-), wheezing (-).

Bleeding (B2): tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 90 kali/menit, regular kuat, S1S2 single, tidak didapatkan murmur. Brain (B3): GCS 456, pupil isokor, reflek cahaya +/+. Bladder (B4): terpasang kateter dengan produksi urine 250 cc, kuning, jernih. Bowel (B5): abdomen flat, soefl, bising usus positif normal, hepar dan lien tidak teraba membesar. Bone (B6): akral hangat, CRT < 2, terpasang infus di lengan bawah kiri dengan cairan RL 1000 cc, terpasang bidai diantara kedua lengan. Dari pemeriksaan ortopedi didapatkan look: terdapat luka babras di anteroposterior bahu kanan, feel: nyeri dan movement: limited ROM. Pada general anesthesia intubasi dipilih sebagai teknik anestesi yang

dijalani oleh pasien ini. Induksi dimulai pada pukul 07.45 menggunakan fentanil 150mg IV sebagai analgetik dan pemberian oksigenasi sebagai maintenance. Teknik anestesi yang dilakukan yaitu intubasi oral dengan pipa endotracheal diameter 7mm non kinking. Kontrol respirasi dan pernapasan menggunakan bagvalve mask. Pada saat durante operasi obatobatan yang diberikan pada pukul 08.00 yaitu fentanil 150mg IV, propofol 150mg IV, dan antracurium 25mg IV. Pukul 08.30 didapatkan tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 90 kali/ menit, RR 12 kali/ menit, saturasi O2 100%. Pada pukul yang sama, obat yang dimasukkan yaitu fentanil 50 mg, atracurium 10mg dan dilanjutkan dengan atracurium 5 mg, serta sulfas atropine 0,25 mg. Pukul 09.00 didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 90 kali/ menit, RR 12 kali/ menit, saturasi O2 100%. Pada waktu yang sama, obat yang diberikan adalah atracurium 10mg, ondansentron 4 mg, dan metoclopramide 10 mg, dilanjutkan fentanil 25 mg. Pukul 10.00 tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 90 kali/ menit, RR 14 kali/ menit. Pada waktu yang sama, injeksi ketorolac 30 mg. Cairan yang digunakan selama durante operasi adalah cairan RL 1500 cc dengan 20 tpm. Pada post-operasi dilakukan pemeriksaan ulang kepada pasien dan didapatkan airway yang paten dengan napas spontan, frekuensi nafas 16 kali/menit, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 83 kali/menit, GCS 456, pupil isokor, reflex cahaya +/+, pasien terpasang kateter dengan produksi urin 450 cc,kuning jernih.

PEMBAHASAN Penilaian dan persiapan pra anesthesia terdiri atas identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, klasifikasi status fisik (ASA), masukan oral sebelumnya, premedikasi yaitu pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dan induksi anestesi untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Pada identitas pasien sebelum dilakukan operasi harus dicocokan terlebih dahulu kesesuaian antara status rekam medis dengan gelang identitas pasien bila ada. Dari anamnesis didapatkan data tentang alergi, medikasi atau obat-obatan yang sudah digunakan, past illness, last meal (makanan yang terakhir dimakan), event (peristiwa yang membuat pasien berobat ke rumah sakit) (Latief et al,2009). Pemeriksaan fisik pada pasien pra anestesi menggunakan urutan prioritas yaitu urutan 6 B. Breathing (B1) untuk mengetahui adanya masalah pada pernafasan. Pemeriksaan tersebut antara lain: inspeksi , palpasi, perkusi dan auskultasi. Bleeding (B2) untuk mengetahui adanya masalah hemodinamik sehingga dapat mengetahui apakah pasien dalam kndisi syok atau tidak. Pemeriksaan tersebut antara lain: tekanan darah dan nadi. Brain (B3) untuk mengetahui tingkat kesadaran penderita dengan gejala neurologis yang ada, termasuk disini adalah GCS, pemeriksaan nervus cranialis I-XII, sensorik dan motorik, reflek fisiologis dan patologis, tanda-tanda peningkatan TIK. Bladder (B4) untuk mengetetahui fungsi ginjal terhadap adanya ancaman terjadinya gagal ginjal, termasuk produksi dan kualitas urin. Bowel (B5) untuk mengetahui adanya masalah pada traktus digestivus. Bone (B6) untuk mengetahui adanya kelainan pada ekstrimitas termasuk pemeriksaan perifer seperti keadaan akral normal bila dikatakan akral dalam keadaan hangat, kering dan merah serta kelainan lain yang didapat seperti patah tulang (Wirjoatmodjo, 2000). Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan sesuai dengan tabel di bawah ini (Lee, 2006): Pemeriksaan rutin Urinalisis FBC (Full blood count) Urea, kreatinin, elektrolit EKG Chest X-ray Indikasi Semua pasien (diperiksa kadar gula jika kadar gula dalam urin positif) Semua perempuan; laki-laki > tahun; operasi mayor Operasi mayor Usia > 50 tahun Usia > 60 tahun 40

Tes fungsi hati

Operasi mayor pada pasien > 50 tahun

Pada pasien laki-laki usia 19 tahun didapatkan keluhan utama nyeri bahu kanan sejak satu hari yang lalu setelah terjatuh dari bus. Pasien merasa bahunya amblas, lebam banyak luka babras tetapi tidak ada pendarahan. Mekanisme jatuhnya pasien pada saat akan turun dari bus pasien belum sempat menginjakkan kaki di tanah bus sudah pergi sehingga pasien terjatuh ke aspal dimana posisi terjatuh pasien, dengan bahu kanan sebagai tumpuan. Berdasarkan riwayat pasien hal ini menunjukkan event dalam komponen AMPLE. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat alergi obat ataupun makanan, pengobatan sebelumnya termasuk di rumah sakit Gambiran dan penyakit sebelumnya termasuk penyakit sistemik ataupun penyerta. Sedangkan last meal pada pasien ini adalah nasi, sayur soup dan ikan ayam dan terakhir makan pada pukul 22.00 dan terakhir minum pukul 02.00. Pada pemeriksaan fisik pada pasien ini yang dilakukan saat di ruangan dan pra-operasi saat di OK sentral menunjukkan dari breathing (B1) menunjukkan bahwa pasien ini tidak sulit untuk dilakukan intubasi menggunakan ETT. Dimana berdasarkan teori bahwa untuk pemasangan intubasi berdasarkan klasifikasi Mallampati. Hal ini ditentukan dengan melinat anatomi dari rongga mulut. Nilai Mallampati tinggi (kelas 3 atau 4) dikaitkan dengan intubasi lebih sulit (Nuckton et al, 2006). Adapun klasifikasi dari mallampati adalah sebagai berikut: Pada skor Mallampati kelas (1), palatum mole, isthmus faucium, uvula dan pilarpilar terlihat jelas. Pada kelas (2), palatum mole, isthmus faucium dan sebagian uvula terlihat. Pada kelas (3), palatum mole dan basis uvula terlihat. Dan pada kelas (4), hanya palatum durum yang terlihat.

10

(http//www. http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/mallampati.gif) Bleeding (B2) pada pasien ini menunjukkan keadaan hemodinamik stabil dimana pada pasien pra-operasi, durante operasi dan post operasi menggunakan cairan kristaloid RL. Berdasarkan teori bahwa kristaloid terbagi atas cairan hipotonik (maintenance-type solutions) untuk mengoreksi terutama akibat hilangnya air dari tubuh. Cairan isotonik (replacement-type or balanced salt solutions) untuk mengoreksi terutama disebabkan karena hilangnya air dan elektrolit dari dalam tubuh. Cairan hipertonik contohnya seperti dekstrosa 30%, dekstrosa 50%, salin hipertonik 3%, untuk pemberian nutrisi total parenteral dan merupakan terapi hiponatremi berat. Peran daripada salin hipertonik dalam resusitasi cairan masih dalam kontroversi dan masih dalam penyelidikan (Lee, 2006). Berdasarkan teori tersebut maka pada pasien ini diberikan cairan yang bersifat hipotonik karena berdasarkan hasil laboratorium serum elektrolit pasien ini normal. Brain (B3) dengan GCS 456 serta tidak adanya kelainan neurologis maka tidak ada kemungkinan kesulitan dalam melakukan tindakan anestesi. Bladder (B4) pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan urinalisis karena tidak adanya gejala klinis serta riwayat yang menunjukkan adanya kelainan pada fungsi ginjal, selain itu dari penggunaan kateter selama operasi terdapat penambahan urin 150 cc selama 2 jam sehingga per jam 75 cc. Hal ini menunjukkan pada pasien ini produksi urinnya dalam batas normal yaitu sesuai dengan 1 cc/kgBB ditambah dengaan kualitas urin kuning jernih. Bowel (B5) pada pasien ini dalam batas normal tidak didapatkan muntah maupun diare, sehingga tidak mengganggu masalah yang berhubungan dengan

11

B2. Muntah dan diare akan menyebabkan tubuh kehilangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi dehidrasi akut dengan gejala klinis, hal ini akan mengganggu hemodinamik dari penderita (Wirjoatmodjo, 2000). Bone (B6) pada pasien ini didapatkan fraktur tertutup kommuniti pada os clavicula dekstra. Berdasarkan teori, fraktur clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, dilaporkan sekitar lebih dari 3% dengan fraktur clavicula mengalami pneumotoraks (Trumble,et al, 2006). Sehingga hal ini dapat menyebabkan gangguan nafas (B1) (Wirjoatmodjo, 2000). Namun pada pasien ini tidak menunjukkan adanya gangguan pada B1 sehingga fraktur yang dialami tidak menimbulkan penyulit yang berarti. Untuk pemeriksaan laboratorium, pada teori dijelaskan bahwa sampai usia 18 tahun pemeriksaan yang biasanya dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan kecuali uji pencocokan silang (cross-match) darah. Setelah usia 18 tahun, pemeriksaan yang wajib harus dilakukan adalah pemeriksaan Hb, hematokrit, kalium, kreatinin, gula darah, transaminase, dan status pembekuan darah. Parameter laboratorium hanya dapat diukur bila terdapat indikasi yang sesuai berdasarkan temuan pada anamnesis, pemeriksaan klinis, atau berdasarkan jenis tindakan yang direncanakan (Wrobel and Werth, 2011). Sedangkan pemeriksaan laboratorium pada pasien ini yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, faal homeostasis dan serum elektrolit dimana didapatkan hasil dalam batas normal. Hal ini sesuai dengan teori yang telah disebutkan sebelumnya yaitu usia pasien diatas 18 tahun, dan pada anamnesa serta pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan metabolisme. Pada pasien ini telah dilakukan visite pre-operatif. Pada saat visite hal yang perlu diperhatikan termasuk konfirmasi penderita, review diagnosis, prosedur pembedahan, dan informed consent dari pasien. Selain itu anamnesia riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Juga perlu ditanyakan riwayat anestesi sebelumnya dan riwayat alergi dan penyakit-penyakit yang mempunyai potensi masalah saat anestesi seperti penyakit jantung, paru, ginjal dan lain-lain. Pada pasien ini dari data pre-operasi (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,) didapatkan GCS 456, didiagnosa dengan close fracture clavicula dextra 1/3 tengah communitif. Oleh karena itu, status fisik pasien diklasifikasikan dalam ASA I dengan resiko kematian 0,060,08%. Klasifikasi Risiko Anestesi berdasarkan American Society of Anesthesiologists (ASA):

12

ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6 E

Pasien sehat Penyakit sistemik ringan Penyakit sistemik berat Penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa Harapan hidup < 24 jam, dengan atau tanpa operasi Pasien yang mati batang otak yang mau mendonorkan organnya Pasien yang membutuhkan operasi emergensi. Contoh: laki- laki/ 17 th/ apendisitis akut termasuk ASA - I E

(www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status Classification-System.aspx) Evaluasi sirkulasi dengan melakukan pemeriksaan tensi, nadi, capillary refill time serta suhu akral untuk mengetahui status cairan pasien. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya tanda-tanda hipovolemik, tamponade jantung, ataupun sumber perdarahan eksternal maupun internal. Jumlah cairan yang masuk pada pasien selama pre-operasi adalah 1500 cc. Cairan yang diberikan selama durante-op adalah kristaloid (Ringer Laktat) sebanyak 1000 cc. Cairan yang keluar pada pasien selama pre-operasi berupa urin sebanyak 250 cc, sedangkan saat durante-op eksresi urin sebanyak 400 cc. Jadi pada pasien ini terdapat penambahan produksi urin sebanyak 150 cc. Pada pasien ini berat badannya 60 kg, dan diperkirakan Estimated Blood Volume (EBV); BB x 70 (laki-laki) (Stoelting, 2006). Sehingga pada pasien ini EBV nya 60 kg x 70 = 4200 cc. Allowed Blood Loss (ABL) diperkirakan 20 % dari EBV (Stoelting, 2006). Pada pasien ini ABL nya adalah 20% x 4200 cc yaitu 840 cc. Pada pasien ini kehilangan darah selama durante-op sebanyak 200 cc. Setelah keadaan sirkulasi stabil maka diberikan cairan maintenance intraoperatif dengan rumus; 4 ml/ kgBB untuk 10 kg pertama 2 ml/ kgBB untuk 10 kg kedua

1 ml/ kgBB untuk setiap kg berikutnya (Lee, 2006)

13

Pada pasien ini dari hitungan didapatkan jumlah cairan maintenance (4 cc x 10 kg) + (2cc x 10 kg) + (1 cc x 40kg) yaitu sebanyak 100 cc. Kehilangan cairan ke Third Space Loss (TSL) berdasarkan jenis operasi. Pada operasi kecil kehilangan cairan ke rongga ketiga sebanyak 4 cc/ kgBB, pada operasi sedang kehilangan cairan sebanyak 6 cc/ kgBB, sementara pada operasi besar kehilangan cairan sebanyak 8 cc/ kgBB (Stoelting, 2006). Pada pasien ini, pasien menjalani operasi kecil sehingga kehilangan cairan ke rongga ketiganya diperkirakan sebanyak 4 cc x 60 kg, yaitu sebanyak 240 cc. Pada pasien ini tindakan untuk dilakukan operasi adalah termasuk dalam kategori elektif. Propofol dipilih sebagai agen induksi pada pasien ini. Propofol merupakan agen anestesi intravena yang mempunyai efek induksi anesthesia cepat dan termasuk golongan hipnotik. Obat ini didistribusi secara cepat dan eliminasi yang cepat. (Wirdjoadmodjo, 2000). Propofol tidak larut dalam air, tetapi larutan 1% (10 mg / mL) yang tersedia untuk pemberian intravena sebagai emulsi minyak dalam air yang mengandung minyak kedelai, gliserol, dan lesitin telur. (Morgan G, 2005). Mekanisme propofol menginduksi keadaan anestesi umum melibatkan fasilitasi inhibisi neurotransmitter yang dimediasi oleh GABA. Propofol tidak mempunyai efek analgesik. Dosis yang dianjurkan adalah 2.5 mg/kgBB untuk induksi tanpa premedikasi. Propofol menekan korteks adrenal dan menurunkan kadar kortisol plasma, tetapi supresi adrenal cepat kembali dan memberikan respons terhadap stimulasi ACTH. Propofol mengurangi aliran darah ke otak dan tekanan perfusi otak. Propofol memberikan efek potensiasi depresi SSP dan sirkulasi dengan obat golongan narkotik, sedative, obat anestesi inhalasi. Potensiasi terjadi pada efek blockade neuromuscular dari golongan obat pelumpuh otot non-depolarisasi. Efek samping propofol pada system pernafasan adanya depresi pernafasan, apneu, bronkospasme dan laringospasme. Pada system kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardia, bradikardia, hipertensi. Pada SSP, adanya sakit kepala, pusing, euphoria, kebingungan, gerakan klonik-mioklonik, opistotonus, kejang, mual, muntah. (Wirdjoadmodjo, 2000). Propofol dipilih sebagai agen induksi intravena dikarenakan pasien sendiri termasuk kategori normotensive. Agen induksi intravena pada pasien trauma dengan normotensive termasuk thipentone dan propofol. (Lee, 2006). Namun, mungkin karena pemulihan dari propofol lebih cepat dan disertai kurangnya mabuk berbanding thiopental, methohexital, atau etomidate, membuatkan

14

propofol lebih cocok sebagai agen untuk anestesi rawat jalan sehingga menjadi pilihan pertama sebagai agen induksi pada pasien ini. (Morgan G, 2005). Propofol tidak dianggap sebagai analgesik, sehingga opioid seperti fentanil dapat dikombinasikan dengan propofol untuk mengurangi rasa nyeri pada saat induksi. Dosisnya 1-5 g/ kg IV. Analgesik pada pasien ini digunakan fentanil dan oksigenasi sebagai maintainance. Pada pasien ini juga turut diberikan pre-medikasi dengan Midazolam dosis 2,5 mg. Ini mungkin dikarenakan konsentrasi Fentanil dapat meningkat dengan pemberian bersamaan propofol. Beberapa dokter memberi sejumlah kecil midazolam (misalnya, 30 g/kg) sebelum induksi dengan Propofol, mereka percaya kombinasi ini menghasilkan efek sinergis (misalnya, onset lebih cepat dan lebih rendah persyaratan dosis total). (Morgan G, 2005). Midazolam dikombinasikan dengan agen induksi lain dengan teknik ko-induksi yang bertujuan untuk mengurangi dosis utama agen induksi (Lee, 2006). Pengobatan pre-medikatif untuk profilaksis mencegah terjadinya mual dan mual post operatif termasuk Serotonin Antagonist (Ondansetron, gastrointestinal Tropizetron, Granisetron, Dolasetron), pro-kinetik

(Metoclopramid) dan Fenotiazin (Ferfenazin). Anti-emetik sering diberikan secara intravena sebelum operasi berakhir. Kerugian dari kegunaan anti-emetik profilaksis termasuk meningkatkan biaya, hipotensi ortostatik, dan kadangkadang pasien tetap muntah dengan atau tanpa pemberian obat anti-emetik profilaksis. (Stoelting, 2007). Pada pasien ini saat durante-op pasien mendapat pengobatan dengan Ondasetron dan Metoclopramid. Setelah pasien dipastikan tidak sadar dan mengalami relaksasi pada otototot lurik termasuk otot-otot pernafasan, maka pasien membutuhkan kontrol jalan nafas. Teknik kontrol jalan nafas yang dipilih pada pasien ini yaitu teknik intubasi menggunakan pipa endotrakeal. Pada anestesi umum, intubasi endotrakeal diperlukan untuk mempertahankan jalan nafas terutama pada pasien dengan risiko aspirasi dan pada kontrol ventilasi. Kontraindikasi dari intubasi endotrakeal antara lain obstuksi jalan nafas atas yang memerlukan surgical airway, dan hilangnya landmark fasial atau orofaringeal total yang membutuhkan surgical airway (Nicole, 2011). Tidak digunakan Laryngeal Mask Airway (LMA) atau facemask karena operasi diperkirakan memakan waktu sekitar satu setengah jam. LMA dan

15

facemask digunakan pada prosedur operasi yang berdurasi singkat (kurang dari satu jam) dimana tidak dibutuhkan intubasi endotrakeal. Selain itu, LMA dan facemask tidak dapat sepenuhnya melindungi pasien dari aspirasi terutama pada pasien yang tidak puasa, juga tidak bisa digunakan pada ventilasi tekanan tinggi. (Stoelting dkk, 2006). Intubasi endotrakeal dapat dilakukan dengan pelepas otot atau tanpa pelemas otot. Pada keadaan dimana perlu dilakukan intubasi dengan cepat, maka lebih baik diberikan muscle relaxan dengan onset cepat. Pada pasien ini dberikan atracurium yang merupakan non-depolarizing neuromuscular blocking drug dengan onset yang sangat tergantung pada dosis yang dipakai. Onset pada dosis intubasi 0.5 0.6 mg/ kgBB/ IV adalah 2-3 menit, sedangkan pada dosis relaksasi otot 0,5 0.6 mg/ kgBB / IV adalah 15 35 menit. Fungsi syaraf otot dapat terjadi secara spontan setelah lama kerja obat berakhir. Keunggulan atracurium dibandingkan dengan obat terdahulu antara lain adalah; metabolisme terjadi di dalam darah (plasma) tanpa melalui fungsi hati atau ginjal, tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian ulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. (Muhimin M dkk, 1989). Stadium pada anestesi umum seperti berikut; Stadium I (Analgesia). Mulai anestesi diberikan sampai hilangnya kesadaran. Pada tahap ini penderita masih sadar, karena itu tidak ada pola tertentu dari pernapasan, gerak bola mata maupun lebar pupil. Stadium II (Delirium). Mulai dari hilangnya kesadaran sampai permulaan tahap bedah. Tahap I dan II bersama-sama disebut tahap induksi. Pada tahap ini penderita mulai tidak sadar. Napas menjadi tidak teratur irama dan amplitudnya. Napas kadang-kadang cepat, pelan atau berhenti sebentar. Amplitud sesaat besar sesaat lagi kecil. Perlu dibedakan disini antara napas yang berhenti sebentar karena tahap napas (breath-holding) pada tahap II dan arrest napas (respiratory arrest) karena kelumpuhan medulla pada tahap IV. Tahan napas dapat diketahui karena adanya tanda-tanda yang lain misalnya penderita bergerak-gerak disamping itu anestesi baru sebentar dimulai. Bola mata: masih bergerak, pupil: lebar. Refleks-refleks: Refleks-refleks jalan napas meninggi. Stadium III (Pembedahan). Mulai dari berakhirnya tahap II sampai berhentinya napas spontan. Dapat dibagi menjadi 4 bidang. Ciri umum dari tahap III ini ialah: Napas jadi teratur (dinilai dari gerak dan suara napas) seperti orang tidur nyenyak, Refleks bulu mata negative, Otot-otot jadi lemas, sehingga kepala mudah digerakkan ke kiri dan kanan. Pada Bidang I napas: teratur, dalam, gerak

16

dada dan perut serentak. Amplitud gerak

dada dan gerak perut sama atau

hampir sama. Pernafasan dada sangat nyata. Bola mata: Bergerak. Pupil: Kecil. Pada Bidang II napas: Sama seperti bidang I hanya besarnya (amplutido) berkurang. Bola mata: Tidak bergerak, pupil: Kecil. Pada Bidang III napas: napas perut mulai lebih besar dari napas dada. Gerak dada tertinggal, bola mata: Tak bergerak. Pupil: Mulai melebar, Refleks cahaya positif. Pada Bidang IV napas: Otot interkostal telah lumpuh sama sekali. Hanya napas perut semata-mata. Ciri lain: Inspiratori sangat cepat (jerkuy, gasping) seperti orang yang terisak menangis. Pause setelah ekspirasi adalah lama. Akhirnya napas berhenti sama sekali waktu penderita masuk tahap IV. Bola mata: Tidak bergerak, pupil: Melebar hampir maksimum, reflex cahaya negative. Tanda Peringatan sebelum masuk Tahap IV ialah napas hanya semata-mata perut. Dekat sebelum arrest napas penderita biasanya gasping. Pupil melebar hampir maksimum, reflex cahaya negative. Nadi kecil tensi rendah. Kulit pucat dingin dan basah berkeringat. Tahap IV (kelumpuhan medulla). Mulai arrest napas sampai gagalnya sirkulasi (Wirjoatmodjo, 2000). Masalah pulih sadar pada anestesi rawat jalan tidak hanya dinilai asal pasien telah sadar, tetapi ada hal yang lebih penting dan perlu diperhatikan, mengingat pasien ini akan lepas dari pengawasan dokter/ perawat/ rumah sakit. Sementara itu efek dari obat anestesi tidak semuanya telah hilang. Aldrette scoring system digunakan untuk menilai masa pulih sadar, seperti tabel di bawah ini. Pada pasien ini didapatkan Aldrette score post-op adalah 10 sehingga pasien dipindahkan ke ruang rawat bedah. Kriteria Skor Recovery out 2 1 0

Dapat bergerak Volunteer atau atas Aktivitas

4 anggota gerak 2 anggota gerak 0 anggota gerak

Respiratori

perintah Mampu bernafas dan batuk secara bebas Dyspnea, nafas dangkal atau terbatas Apnea

2 1 0

17

Tensi 20mmHg Tensi Sirkulasi pre-op pre-op Tensi 20-50 mmHg pre-op Tensi 50mmHg pre-op

2 1 0 2 1 0 2 1 0

Kesadaran Warna Kulit

___mmHg Sadar penuh Bangun waktu dipanggil Tidak ada respons Normal Pucat Kelabu Sianotik

(Wirjoatmodjo, 2000)

DAFTAR PUSTAKA Basmania CJ. IM Pin Fixation of Clavicle Frx. In: Clifford R. Wheeless, editors [online]. 1993. Available from: URL: http://www.dukehealti.org/surgery/div orthopaedic.asp.

18

Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG, editors. Skeletal Trauma: Basic science, Management and reconstruction. 3th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2003. p. 1633-47. Bosson Nichole, 2011. Laryngeal Mask Airway. (online). Diakses dari www.emedicine.medscape.com pada tanggal 10 Mei 2012 Crowther CL, editor. Primary Orthopedic Care. Elsevier; 2004. p. 46-7. Hahn B. Clavicle, Fractures and Dislocations. In: Bruno MA, Coombs BD, Pope TL, Krasny RM, Chew FS, editors [online]. 2007. Available from:URL:http://www.emedicine.com. Housner JA, Kuhn JE. Clavicle Fractures, 2003 December Vol 31. No 12. Available from: URL:http://www.sportsmedicine.com. Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, MR. 2009. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Lee, CY. 2006. Manual of Anaesthesia. Faculty of Medicine. Universiti Kebangsaan Malaysia: Mc Graw Hill. Mettler FA, editor. Essentials of Radiology. I ed. Philadelphia: Saunders Company; 1996. p.293-300 Morgan G., Mikhail M., Murray M,. 2005. Clinical Anesthesiology, 4 th Edition. McGraw-Hill Medical. USA. Muhimin M, Thaib R, Sunatrio S, Dahlan R., 1989. Anestesiologi. CV Infomedika, Jakarta. Nuckton TJ, Glidden DV, Browner WS, Claman DM. 2006). "Pemeriksaan fisik: Mallampati skor sebagai prediktor independen dari apnea tidur obstruktif". Tidur 29 (7): 903-8. Trurnble TE, Budoff JE, Cornwall R, editors. Hand, Elbow and Shoulder: Core Knowledge in orthopaedics. I ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 623-7. Wirjoatmodjo K, 2000. Anestesi dan Reanimasi Modul dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/ASAPhysical-Status Classification-System.aspx (online) pada 10 Mei 2012 Wrobel, M., Werth. M. 2011. Anasthesie-Fibel. Munchen: Elsevier GmbH. Clinical Anesthesiology,4thEdition
2

d ed. Philadelphia: Mosby

19

20