urolithiasis

Pembimbing : dr. Abu Surur Sp. U

Disusun oleh :
Faisal Muhammad Naufal
Monica Dea Rosana
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAMSYUDIN
2016
 Latar Belakang
Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak
jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai
salah satu buktinya adalah diketemukan batu
pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini
dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan
tidak terkecuali penduduk di Indonesia.
Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih
menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di
klinik urologi.
 Latar Belakang
peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang
mendapat tindakan di RSUPN-Cipto
Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182
pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada
tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar
disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu
ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock
wave lithotripsy) yang secara total mencakup
86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan
operasi terbuka).
 Traktus Urinarius
Definisi
Traktus urinarius adalah sistem perkemihan yang
terdiri atas sepasang ginjal dan ureter, satu
kandung kemih dan uretra.

4
Traktus urinarius

5
Anatomi

6
Ginjal

7
Nefron ginjal

8
Ureter

9
Vesica urinaria

10
Urethra

11
Urethra

12
 UROLITHIASIS
Definisi
Urolitiasis atau batu adalah terbentuknya
batu di dalam saluran kemih (kalkulus
uriner) adalah massa keras seperti batu
yang terbentuk di sepanjang saluran kemih
dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,
penyumbatan aliran kemih atau infeksi.
Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal
(batu ginjal) maupun di dalam kandung
kemih (batu kandung kemih). Proses
pembentukan batu ini disebut urolitiasis,
dan dapat terbentuk pada :
1. Ginjal (Nefrolithiasis) 13
 BATU GINJAL
ETIOLOGI
Belum diketahui secara pasti
Banyak faktor dan predisposisi
dikemukakan
Pemberian nama kadang disesuaikan :
Yang menemukan : batu infeksi mg.am.phospate hexahydrate
ditemukan oleh H.C.G. Von Struve (1772-1851) : Struvite Stone
Dari daerah dimana ditemukan didasar Weddel Sea di antartica batu
ca.oxalate dehydrate dinamakan Weddellite Stone
2/3 batu saluran kemih terdiri atas calcium
oxalat dan campuran calcium oksalat &
calcium phospate dalam hidroxi apatite

14
TEORI TERJADINYA BATU
Supersaturated dari garam-garam dari urine
Terjadi precipitasi (pengendapan) biasanya
garam calcium (90%)
Beberapa faktor yang dianggap mempengaruhi
presipitasi garam calcium tersebut :
1. Ekskresi yang meningkat di substansi
pembentuk batu sperti : calcium, oxalate
2. Berkurangnya substansi yang menghambat
presipitasi calcium
3. Aktivitas fibrinolytik berkurang dalam urine
4. Penghambat cristalline non specified

15
 FAKTOR PREDISPOSISI
TERJADINYA BATU
I. STASIS

Bila ada obstruksi saluran

kemih bendungan urine
terjadi presipitasi
substansi dalam urine
misalnya terbentuknya batu
buli-buli pada obstruksi BPH

16
2. INFEKSI

Bakteri dapat menjadi nidus dimana akan

presipitasi calcium atau garam-garam lainnya.
Bila infeksi urine khususnya organisme urea
splitting seperti B.proteus, splitting urea akan
menghasilkan ammonia formation dan batu
infeksi : magnesium amonium phospat (Struvite)

17
3. GINJAL PATOLOGIS
Kalsifikasi terjadi dalam hal :
a. MEDULLARY SPONGE KIDNEY
Suatu keadaan kongenital , dilatasi ductus
Bellini pada Cortico-medullary junction
stasis urine di callecting tubulus deposit
garam-garam calcium idiopatic nephro
calcinosis

18
b. INFECTIVE RENAL LESION
Proces inflamasi yang khronis mungkin disertai
calcifikasi dalam jaringan ginjal dapat
disebabkan adanya ischemi lokal atau stasis
biasa pada tbc kalsifikasi diapices dari papilla

c. TRAUMA DAN ISCHEMIA

Pada daerah ischemia kalsifikasi

19
d. SENILITY
Terjadi foci kalsifikasi pada ginjal. Ada 3 teori
disini terjadinya batu :
Kegagalan system lymphaticus untuk melepaskan
penggumpalan ini
Ruptur dari plaque kalsifikasi dari tubular
endothelium dan membrana basal
Lepasnya plaques kecil dari apices pyramide ke
dalam sistem collecting dan akan membesar dengan
presipitasi garam-garam dipermukaan (teori Randall)

20
e. RENAL TUMORS
Pertumbuhan yang lambat dari adeno
carcinoma renis disertai dengan localized
calcification.

4. FAKTOR METABOLIC
Adanya ekses substansi pembentuk batu
dalam urine.
a. CALSIUM
Ada variasi pengeluaran calcium pada sex, umur dan geografis
Tak sama keadaan abnormal dalam eksresi calcium
Ada beberapa keadaan yang memberikan ekses calcium

21
Hypercalciuria
Ada ekskresi abnormal calcium dalam 24
jam
Sebelum diagosis idiopatik hypercalciuria
perlu disingkirkan keadaan berikut yang
juga memberikan hypercalciuria :
- Kelebihan vit. D - Sarcoidosis
- Renal tubular acidosis - Myelomatosis
- Renal faillure - Neoplasma
- Hyperparathyroidism - Immobilisasi
lama

22
b. PHOSPHATES
Normal fosfat diekresi di urine
Dalam kondisi tertentu didapatkan hyperphosphaturia
Overdosis Vit. D
Diet
Renal faillure
Hyperparathyroidism
Banyak analysa batu phosphate pada intinya meskipun pembentuk
utamanya calcium oxalat
Phosphat dan oxalat dapat disertai dalam jumlah kecil daripada cystin dan
urat

23
c. OXALAT
Substansi ini sering membentuk batu ginjal
Kelebihan oxalat terjadi ekskresi :
1. Sebagai hasil perubahan metabolisme gyoxylic acid
suatu metabolic defek congenital hyper
oxaluria nephro calsinosis pada anak muda
2. Oxaluria biasa terjadi pada keradangan usus atau
ileustomi terjadi dehidrasi
Oxalat tidak dilakukan pemeriksaan secara rutin

24
d. URATES
Akhir produksi metabolisme purine
& uric acid dieksresi di urine
Batu urat murni jarang
Batu urat biasa ditemukan pada :
Urine yang asam
Penderita gout
Sesudah ileostomi/diare khronis
dehidrasi
Pemberian allopurinol

25
e. CYSTINE
Jarang
Ekskresi kelebihan :
Amino acid cystine
Ornithine
Arginine
Lysine
Amino acid cystin dapat membentuk batu
0,8% dari semua batu, non radiopaque kecuali kalau bercampur dengan
calcium
Dapat mengenai beberapa anggota keluarga
f. Batu yang jarang : xanthine dan indule
g. Semua batu terbentuk sekitar matrix
mucopolysaccharide komplex
Hampir semua bentuk batu diatas kombinasi
dengan calcium

26
5. FAKTOR RESIKO YANG LAIN
a. Cristaluria pembentuk batu khususnya batu
calcium-oxalat sering dieksresi kristal-kristal
yang lebih besar dari normal produksi kristal
ditentukan oleh saturasi setiap garam dengan
konsentrasi urine untuk penghambat dan
pembentuk batu. Kristal-kristal yang sering
ditemukan a.l.: cystine (hexagonal), struvite, uric
acid (amorph),ca.oxalat dll
b. Sosio Ekonomic
Batu ginjal ditemukan dinegara-
negara industri
Imigran dari daerah non industri
yang tinggal di negara industri-
banyak menderita batu daripada
daerah asalnya
27
c. Diet / Makanan
Pemakan protein hewani dan gula
insiden batu saluran kemih > daripada
pemakan protein nabati dan
karbohidrat. Vegetarian insiden rendah
d. Occupation
Pekerja kantor lebih sering deripada
pekerja kasar disamping perbedaan
makanan juga dihubungkan dengan
perbedaan kegiatan fisik. Kegiatan fisik
melancarkan urine dan menghilangkan
penggumpalan kristal
28
e. Iklim/Musim
Orang yang tinggal didaerah panas
cenderung dehydrasi insiden
batu sal.kemih tinggi khususnya
batu urat.
Didaerah iklim panas sering
kena sinar ultra violet matahari
produksi vitamin D3 meninggi
eksresi calcium & oksalat meninggi
Negro Amerika insiden lebih
rendah daripada Negro Afrika
29
f. Family/Keluarga
Penderita batu yang ada hubungan
keluarga persentasi dua kali lipat
daripada yang tidak (30% : 15%)
Juga lebih sering multipel dan lebih
cepat rekurens
Biasanya batu calcium-oxalat
mungkin faktor lingkungan dan
makanan

30
g. Obat-obatan
Obat anti hipetensi : Triamteren.
Dyazide
Pemakaian antacide yang
mengandung silica dalam waktu
lama terbentuk batu silicate
Pemakaian carbonic anhydrase
inhibitor 10%-20% dapat terjadi
batu sal.kemih
Pemakaian protease inhibitor
dapat terjadi batu radiolusen

31
INTI DARI BATU
Batu metabolic biasaanya substansi murni
seperti phospat atau oxalat
Nidus/inti yang mungkin mulai terbentuk batu :
1. Kumpulan bakteri
2. Corpus alienum
3. Deskuamasi dari sel-sel seperti
pada tumor atau hasil
penyembuhan dalam
shistosomiasis atau tbc

32
KARAKTERISTIK BATU SALURAN KEMIH
1. Batu calcium phospate
Biasa bercampur dengan mg.am.phosphate
Mungkin lunak atau keras
Biasanya kuning atau coklat
Sering bentuk staghorn dan laminated
Jelas terlihat dengan X-Ray : sangat radiopaque

33
2. Batu Magnesium Ammonium Phosphate
Biasanya kuning
Staghorn
Moderate radiopaque
Laminated bila bercampur dengan calcium oxalat
atau phospat

34
BATU CALCIUM OXALAT
Jack stones ; Mulbery stones
Biasanya kecil
Keras
Kasar
Jarang staghorn
Radiopaque
Pada X-Ray terlihat radius dari inti sentral

35
BATU CYSTINE
Licin
Kuning terang/kuning coklat
Seperti lilin/Waxy-appearance
Biasanya multiple dan bilateral
Cepat membesar
Kadang-kadang staghorn
Sedikit radiopaque
Kalau mengandung garam calcium tampak
dominated

36
CRISTAL/BATU URAT
Dapat merupakan endapan dalam parenchym
ginjal
Batu terbentuk dari kristal-kristal dalam pelvis
renis
Biasanya kecil dan keras
Warna kuning sampai ke merah-merahan coklat
Mungkin multiple
Batu uric acid murni tidak nampak : radiolusen
pada foto polos. Dengan IVP : filling defect
(negative shadows)

37
GAMBARAN KLINIK
GEJALA-GEJALA
Nyeri RCV : yang menetap obstruksi
calyx atau UPJ, terjadi distensi ginjal dan
capsula ginjal
Kolik : spasme otot polos pelvis renis/calix
proximal dari batu
Reffered pain sampai ke epigastrik atau
testis pada pihak yang sama
Mungkin pernah kencing batu
Hematuri
Nyeri ulu hati, mual, muntah pyloro
spasme dan reno-intestinal reflex
Kadang demam menggigil bila ada infeksi
38
TANDA-TANDA
Nyeri tekan RCV
Kalau dalam keadaan kolik, gelisah, keringatan,
pucat
Perut kembung sampai ileus paralyticus
Tekanan darah meningkat atau mungkin shock
Ginjal mungkin teraba karena membesar atau
hydronefrosis dan nyeri tekan

39
LABORATORIUM
Urine sedimen : banyak lekosit, eritrosit dan
mungkin bakteri
Darah :
Rutin :bila ada infeksi : lekositosis
gangguan fungsi ginjal : anemia
Ureum & creatinin mungkin meningkat
Bila Perlu periksa : uric acid, calcium dan phospat dan elektrolit

40
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
1. USG
Melihat ada batu diginjal baik lusen/radiopaque
Melihat hydroneprosis/pelvio kaliektasis
Melihat tumor/kista ginjal

2. BNO/IVP
90% batu radiopaque nampak
Menentukan lokasi, besar dan jumlah batu
Melihat komplikasi/hydroneprosis
Mengetahui fungsi ginjal
Batu lusen nampak sebagai filling defect DD dengan tumor
lihat USG

3. RPG
Dilakukan bila hasil BNO/IVP meragukan
Ginjal & ureter non visualize dengan IVP

41
DIAGNOSA BANDING
1. PIELONEFRITIS AKUTA
Gejala-gejala demam & menggigil
Mungkin faktor resiko batu pielonefritis komplikator
DD : Radiologis

2. TUMOR GINJAL perdarahan, kolik

karena
bekuan darah DD gambaran klinis
radiologis
3. TUMOR PELVIS & CALIX RENIS
USG : Batu : Acustic shadow
URS
4. TBC GINJAL. DD Radiologis
42
PENGOBATAN
1. KONSERVATIF
Tidak memerlukan tindakan operasi
Keadaan umum yang tidak memungkinkan operasi
Penderita minum air banyak
Berantas infeksi
INDIKASI
Batu kecil di calix minor tak ada gangguan ginjal
Kalsifikasi Randalls plaque yang belum lepas
Orang tua dengan atau gejala minim
Batu yang terjadi pada renal tubulus acidosis

43
II. PEMBEDAHAN
INDIKASI
Pengobatan konservatif tidak berhasil
Pada follow up batu tambah besar
Intractible pain
Perdarahan
Infeksi yang berulang-ulang
Memberikan obstruksi

44
JENIS PEMBEDAHAN
Pyelolithotomi batu dikeluarkan melalui
insisi pada pyelum. Kadang-kadang perlu
extended pyelo-calicotomi (Gil-Vernet)
Nephrolithotomi batu dikeluarkan dengan
insisi pada ginjal misalnya batu pada calyx
minor
Kalau pada pole ginjal dan batu sukar
dikeluarkan kadang-kadang perlu partial
nephrectomi
Neprectomi pada batu staghorn yang sulit
dikeluarkan atau dengan infeksi
berat/pyonefrosis

45
III. MINIMAL INVASIF
Pengobatan baru ginjal tanpa
pembedahan dengan resiko ringan
Sekarang hal ini sudah lebih sering
dilakukan
1. Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy (ESWL)
Pemecahan batu dengan gelombang kejut.
Persiapan Pasien
o Pemeriksaan darah & urinalysis jangan ada infeksi
o Radiologis : USG, BNO/IVP untuk melihat besar dan lokalisasi batu
o Pada orang tua perlu periksa keadaan jantung

46
Batu yang ideal ESWL 2,5 3 cm.
kalau lebih besar mungkin perlu
beberapa kali ditembak dan
sebaiknya dipasang DJ-Stent
Syarat lain :
Fungsi ginjal masih baik
Tak boleh ada obstruksi
Wanita hamil Tidak boleh
ESWL
Aneurysme aorta abdominalis
Gangguan pembekuan darah

47
2. PERCUTANEOUS NEPHRO-LITHOTRIPSY
- LITHOTOMI (PCNL)
Indikasi PCNL lebih terbats dengan adanya ESWL
Ada 4 tipe :
Ada obstruksi :
Batu dalam divertikel calyx
Batu dengan stenosis UP J
Batu yang besar > 3 cm mis.:batu staghorn bisa
dipecahkan dengan ESWL tapi hanya + 30 batu bebas utnuk
turun ke ureter susah
Posisi batu terhalang untuk di tembak misalnya oleh tulang
atau batu yang melengket di ginjal
PCNL paling baik untuk batu > 3 cm di pole bawah ginjal.
Dengan ESWL hanya bisa bebas + 60%

URETERORENOSCOPY (URS)/FUSOLITH
Terutama untuk batu ureter
URS : alat endoskopi untuk melihat ureter sampai
pelvis calyces ginjal
48
 BATU URETER
(URETEROLITHIASIS)
Berasal dari batu yang terbentuk dari ginjal
Batu turun ke ureter oleh :
Gaya gravitasi
Peristaltik pelvis-ureter

Jarang batu ureter terbentuk dari obstruksi total

Komposisi batu ureter sama dengan batu ginjal
Batu yang turun ke ureter dengan spasmolytic dan
diuresis biasanya sampai turun ke buli-buli dan
keluar waktu kencing (diameter 0,5 cm, lonjong
dan licin)

49
Ada beberapa tempat di ureter yang sempit dimana
batu biasanya tertahan :
Pelvi-ureteric junction
Persilangan ureter dengan vasa-
iliaca
Persilangan ureter dengan vas
deferens
Tempat penetrasi ureter pada
lapisan luar otot buli-buli
Ureter intramural dinding buli-buli
50
GAMBARAN KLINIK
GEJALA-GEJALA
Pain :
Kolik DD : - kolik empedu
- kolik usus
Sakit menetap : RCV
Referred pain tergantung lokalisasi batu
Gejala-gejala gastrointestinal reflex
Mual - muntah
Kembung, ileus paralytic
Gejala-gejala cystitis & hematuri (80%)

51
TANDA / SIGN
Rasa tidak enak daerah costo vertebralis
Nyeri tekan sepanjang jalannya ureter
Nyeri tekan RCV dan mungkin ginjal teraba &
nyeri tekan
Demam bila ada infeksi
Distensi abdomen, ileus paralyties

52
LABORATORIUM
Sama dengan batu ginjal

RADIOLOGIK
BNO-IVP : > 90% batu ureter terlihat pada X-Ray
RPG : dilakukan bila pada IVP non-visualize :
afungsi ginjal dengan batu radio lusen DD
tumor ureter
Kalau perlu : URS

53
PENGOBATAN
1. KONSERVATIF
Untuk batu < 5 mm bisa keluar sendiri dibantu :
Minum banyak antara 2,5 3
liter/24 jam
Olah raga/lompat-lompat
Spasmolytica

54
 PEMBEDAHAN & INDIKASI
PEMBEDAHAN/MINIMAL INVASIVE :
a. Konservatif gagal
b. Ukuran batu > 5 mm dan mengancam fungsi
ginjal
c. Tanda-tanda obstruksi dan hydronephrosis
d. Tanda-tanda terjadi infeksi akibat obstruksi
ureter
e. Batu bergerigi/impacted

55
MINIMAL INVASIVE
ESWL
Basket Dormia
URS :
Basket dormia
Electrohydrolic
Laser probe/Fusolith
Dorong batu ke pelvis ESWL

56
BATU GINJAL & URETER BILATERAL
Tindaki dulu batu yang fungsi ginjal lebih baik
Bila yang kurang baik akut obstruksi yang
mengancam kerusakan ginjal tindaki lebih dulu
Bila fungsi ginjal sama dan harus operasi tindaki
yang secara teknis lebih mudah

57
 BATU BULI-BULI
(VESICOLITHIASIS)
Biasanya sekunder dari ginjal
Batu primer terjadi bila ada stasis urine atau
faktor lain :
Hypertrophy prostat
Strictur urethrae
Divertikel buli-buli
Infeksi
Benda asing
Neurogenic bladder
Bisa single atau multiple
Kalau besar menyumbat muara ureter
hydrouretero nephrosis renal failure

58
SYMPTOM
Biasanya asymptomatis
Kalau masuk di bladder neck
retensi urine interuppted mictie
Terminal dysurie
Terminal hematuri
Infeksi gejala-gejala cystitis
SIGN : tak ada yang khas
Infeksi nyeri tekan supra pubis
RT bimanual : teraba batu dapat
bergeser
DD : Tumor buli-buli tidak bergeser
59
DIAGNOSIS
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis tu : RT
Ketok batu dengan bougie/kateterlogam
BNO/IVP umumnya batu buli-buli, radio-opaque.
Harus diperhatikan kemungkinan ada batu pada
tr.urinarius bagian atas/ginjal
USG dapat terlihat semua batu termasuk yang
radiolussen
Cystoscopy terlihat batu secara langsung

60
PENGOBATAN
Operasi vesicolithotomi
Lithotripsi bisa :
Mekanik dengan lithotripteur
ESWL Extra Corporal Shock-wave lithotripsi
Laser Fusolith
Electrohydraulic

Faktor penyebab stasis/obstruksi harus

dihilangkan misalnya hipertrophy prostat

61
 BATU URETHRA
(URETHROLITHIASIS)
Biasanya dari buli-buli atau dari ureter
Dapat primer dari uretra bila ada kelainan :
Striktur urethrae
Diverticulum urethrae
Pada laki-laki lokalisasi adanya batu urethra :
Urethra pars prostatica
Urethra pars bulbaris
Urethra pars perinealis antero pars bulbaris dan pendularis
Fossa navicularis
Meatus urethrae externus

62
SYMPTOM
Pancaran kencing melemah
Mungkin bercabang
atau retensio urine yang tiba-tiba
Sebelumnya mungkin pernah sakit
pinggang/kolik
Kalau ada infeksi gejala-gejala infeksi
saluran kencing bagian bawah
Pada wanita mungkin ada dispareunia = rasa
sakit pada waktu sexual intercourse
terutama batu pada diverticulum urethrae

63
TANDA-TANDA/SIGN
Dapat terlihat atau teraba
Pada meatus/fosa navicularis dapat
terlihat pada pars prostatika teraba pada RT
Pada wanita teraba dengan vaginal toucher

64
DIAGNOSIS
Dari symptom dan pemeriksaan fisis
Ketok batu dengan bougie/kateter logam
Tetapi perlu IVP untuk melihat batu pada
tr.urinarius bagian atas

65
PENGOBATAN
Pada meatus/fosa navicularis ekstraksi
dengan forcep kalau perlu meatotomi
Pada pars bulbaris/prostatika di dorong
dengan bougie ke dalam buli-buli
lithotripsi/operasi vesicolithotomi
Kalau tidak bisa masuk batu urethra pars
anterior dapat langsung urethrolithotomi pada
urethra

66
 Komplikasi
Pembesaran tiroid :
o kesulitan bernapas

-. disfagia
-. paralise n. laringeus rekuren, paralise n.
rekuren superior
Hormon :
o osteoporosis,
o arrhythmia,
o gagal jantung,
o koma, dan
o kematian
 Pencegahan
Edukasi
Mengkonsumsi makanan yang merupakan
sumber yodium
Iodisasi air minum
Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol)
 Prognosis
Kebanyakan pasien yang diobati memiliki
prognosis yang baik
 Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid. Pembesaran ini dapat
terjadi pada kelenjaryang normal (eutirodisme), pasien yang
kekurangan hormon tiroid (hipotiroidisme) ataukelebihan produksi
hormon (hipetiroidisme).
Klasifikasi Struma menurut American society for Study of Struma:
struma nodusa non toksik, struma diffusa non toksik, struma diffusa
toksik, struma nodusa toksik.
Beberapa faktor harus dipertimbangkan, ialah : faktor penyebab
hipertiroidi, umur penderita,berat ringannya penyakit, ada tidaknya
penyakit lain yang menyertai.
Pengobatan struma dapat dengan medikamentosa dan tindakan
operatif.
Tujuan pengobatan hipertiroidisme secara medikamentosa adalah
membatasi produksihormon tiroid yang berlebihan dengan cara
menekan
produksi(obatantitiroid),merusakjaringantiroid,yaitudengan:obata
ntitiroid,pengobatandenganiodiumradioaktif(Radioiodine 131), dan
beta blocker.
Tujuan dari pengobatan struma dengan hipotiroid adalah untuk
mengecilkan struma dan mengatasi hipotiroidisme.
Prognosis Struma tergantung dari faktorpenyebabnya.
TERIMA KASIH