LAPORAN JAGA

Dokter muda Dewi Sasmita Kumala

Sari
Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A
Tanggal pemeriksaan 25.02.2016
Identitas pasien
No MR : 14 02 07
Nama : An. ZA
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :1
Alamat : Temiang, Bukit Batu
Identitas orang tua :

AYAH IBU

NAMA Tn. Sandri Ny. Samsinar

UMUR 30 th 24 tahun

PEKERJAAN Wiraswasta IRT

KU :
Nyeri seluruh perut sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit
RPS : Pasien rujukan dari Puskesmas Bukit Batu dengan
keluhan kolik abdomen sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah >
10 x/hari, muntah berisi air dan makanan, sebanyak
kurang lebih setengah gelas. Nafsu makan pasien
menurun, bahkan pasien tidak mau makan. Demam naik
turun, pasien dibawa ke Puskesmas namun keluhan tidak
berkurang. Pasien selalu mengeluh seluruh perutnya
sakit. Batuk kering, setiap batuk menurut ibu pasien,
pasien mengeluarkan BAB cair sedikit.
Pilek disangkal, sakit kepala disangkal,
nyeri tenggorokan disangkal, sesak
disangkal, BAK tidak ada keluhan.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit nyeri
perut pasien semakin memberat, menurut
ayah pasien sampai pasien tidak bisa
duduk menahan sakitnya. Lalu pasien
dirujuk ke RSUD Tengku Rafian Siak.
RPD :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat obatan
disangkal
RPK :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan
yang sama
Riw. Asma disangkal
Riw. HT disangkal
Riwayat Kehamilan Ibu :
Selama hamil tidak ada keluhan
Pemeriksaan kehamilan :
- Rutin memeriksakan kehamilannya setiap
bulan di posyandu dan bidan
Tindakan selama kehamilan : -
Lama hamil : aterm
Riwayat persalinan : persalinan normal
ditolong bidan dengan BB lahir : 3500
gram, PB, lingkar kepala dan lingkar dada
lupa
Riwayat makan dan minum
Bayi : ASI ekslusif sampai 6 bulan
Anak : ASI + MPASI sampai usia 2 tahun
Riwayat imunisasi : Lengkap, di Posyandu

IMUNISASI UMUR ( bulan)

BCG Lupa

DPT Lupa

Polio Lupa

Hepatitis Lupa

Campak Lupa
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Ketawa Lupa

Miring Lupa

Tengkurep 3 bulan

Duduk 5 bulan

Merangkak Lupa

Berdiri Lupa

Jalan 11 bulan

Bicara Lupa
Membaca 6 tahun
Riwayat perumahan dan lingkungan :
- Rumah tempat tinggal padat penduduk dan
ventilasi baik, sumber air minum dari air
galon, perkarangan rumah bersih, sampah
dibakar
Pemeriksaan umum IGD
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 37 C
BB : 17 kg
TB : 116 cm
BB/U : 17/20 x 100% = 85%
TB/U : 116/114 x 100 % = 101,7 %
BB/TB : 17/20 x 100 % = 85 %
Status gizi : Gizi kurang
Anemia : -
Sianosis : -
Edema : (-)
Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Edema palperbra (-)
Mulut : mukosa bibir kering, sianosis (-)
Tenggorok : T1 T1, hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Peningkatan JVP (-)
Deviasi trakea (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Thoraks
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri, gerakan dinding dada
tertinggal (-)
Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular normal,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, scar (-)
Auskultasi : BU (+) 9 x/i
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan seluruh abdomen (+),
nyeri lepas (-), psoas sign (-), obturator sign (-),
rovsing sign (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor
kulit baik
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, capillary refill time < 2 detik,
udema tungkai (-).
Inferior : akral hangat, capillary refill time < 2 detik,
udema tungkai (-)
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab : 25/02/16
Hb : 12,3 g/dl
Ht : 35,2 %
Leukosit : 5,4 mm3
Trombosit : 206.000 mm3
Urin
Warna : kuning, jernih
Protein (-)
Reduksi (-)
Bilirubin (-)
Leukosit : 1-4/ lpb
Erirosit : 0-1/lpb
Epitel : +
Diagnosis kerja:
1. Abdomen discomfort
2. Diare akut tanpa dehidrasi
3. Gizi kurang
Terapi
IVFD KAEN 3 B 65 cc/kgBB/hari 16 tpm
makro
Inj. Ranitididn 2 x 20 mg
Paracetamol syr 300 mg (k/p)
Inj. Ondansentron 2,5 mg (k/p)
Zink syr 1 x 1 cth
Rencana pemeriksaan selanjutnya :
Foto polos Abdomen
Elektrolit
 Follow up

Tanggal S O A P
26.02.16 Nyeri perut TD : 100/70 IVFD KAEN 3
<<, demam mmHg per B 65
(-), muntah RR: 20 x/i baik cc/kgBB/hari
(-), batuk HR : 98 x/i an 16 tpm
<<, pilek T : 36 c makro
(-), mencret Abdomen : Inj.
(-) palpasi : Ranitididn 2
nyeri tekan x 20 mg
(+) << Paracetamol
syr 300 mg
(k/p)
Inj.
Ondansentr
on 2,5 mg
(k/p)
Zink syr 1 x
1 cth
Ad vitam : bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : bonam