RISAUTI PRABANDARI

10101033
 LAPORAN JAGA
1 AGUSTUS 2016

Dokter muda Risauti Prabandari

Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A.
MBiomed
Tanggal pemeriksaan 01/08/2016
 IDENTITAS

I. Identitas Pasien
No. MR : 168205
Tanggal masuk : 01/08/2016
Nama : An. I
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 6
Agama : Islam
Alamat : Jl. Parit baru
 II. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu
Nama Panut Sumarni
Umur 60 tahun 55 tahun
Pekerjaan Wiraswasta Tani
Agama Islam Islam
Perkawinan Pernikahan 1 Pernikahan 1
 KELUHAN UTAMA

Alloanamnesis (Ibu)

KU : Tidak bisa jalan sejak 3

minggu SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli anak dgn keluhan tidak bisa
jalan sejak 3 minggu yang lalu. Awalnya pasien terinjak
oleh abangnya saat main bola dan kakinya terasanya
nyeri, nyeri yang dirasakan berpindah-pindah. Saat itu
kaki pasien juga ada diurut. Selain itu pasien juga
merasakan demam, demam yang dirasakan naik turun
dan sudah dibawa berobat ke pustu diberi obat
paracetamol dan b comp namun panasnya tidak turun-
turun. Pasien juga sering merasakan jantungnya
berdebar-debar. Muntah (+), berisi cairan yang dimakan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak pernah mengalami hal seperti ini

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa
 RIWAYAT PERUMAHAN & LINGKUNGAN

Pasien tinggal di lingkungan yang tidak

padat penduduk
Sumber air minum : air galon
BAB di WC
Sampah di bakar
Kesan : baik
 RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC rutin di Pustu
Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal
Lama hamil : 37 38 minggu
Ditolong oleh Bidan Panjang badan Lupa
Cara lahir Normal Lingkar kepala Lupa
Berat lahir 2700 gram Lingkar dada Lupa
Langsung menangis saat lahir Ya
Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Menurut ibu pasien, pasien mendapat
imunisasi lengkap
Scar BCG (+)
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa Lupa Lari Lupa
Miring Lupa Gigi pertama tumbuh Lupa
Tengkurap Lupa Bicara Lupa
Duduk Lupa Membaca 6 thn
Merangkak Lupa Sekolah 6 thn
Berdiri 12 bulan

Riwayat pemberian ASI :

ASI non eksklusif
 Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekwensi Nadi : 145x/menit
Frekwensi Pernafasan : 30x/menit
Suhu tubuh : 36,5OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 27,5 kg
Tinggi Badan : 145 cm
BB/U : 75 %
TB/U : 101 %
BB/TB : 76 %
Kesan : Gizi kurang
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva tidak tampak pucat, sklera ikhterik
-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)

Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (-), gusi

berdarah (-)

Leher : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB

(-)
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-

Toraks (pulmo)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), perut tampak cembung
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kuadran kanan
atas (-),
hepatomegali (-), splenomegali(-)
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) Normal
Kulit
Kering (-), turgor kulit baik (+)

Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2, sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)
Pemeriksaan Labor

Hb : 9.3%
L : 14.9
T : 461
CRP : + > 6
Asto : + > 200
DIAGNOSIS KERJA
Demam Rematik Akut
 Resume

An. I 11 tahun datang ke poli anak RSUD tengku rafian dengan

keluhan :

Susah berjalan

IGD
3
minggu
SMRS

PF : tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, suara

pernafasan vesikuler, nyeri sendi pada ekstremitas
 Rencana Tindakan
Tirah baring
Observasi TTV
Terapi simptomatik
 Tatalaksana
TERAPI
Asetasol 3x 500 mg
Methylprednisolon 4-3-3
Eritomisin 3x 500 mg
Ml 1700 kkal
 Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Terima kasih