LAPORAN JAGA

Dokter muda Dewi Sasmita Kumala

Sari
Konsulen Jaga dr. Devi, Sp.A
Tanggal pemeriksaan 28.03.2016
Identitas pasien
No MR : 14 25 42
Nama : An. AR
Umur : 3,8 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Anak ke :1
Alamat : Sungai Apit
Identitas orang tua :

AYAH IBU

NAMA Tn. Azwar Ny. Santi

UMUR 28 tahnu 21 tahun

PEKERJAAN swasta IRT

KU :
Bengkak dan sakit pada paha dan pinggang kanan

sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit

RPS :3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
mederita sakit campak, kurang lebih 2,3 bulan sebelum
masuk rumah sakit menurut ibu pasien, pasien tiba
tiba mengeluh paha kanannya sakit, tidak bisa
digerakkan dan lama kelaman menjalar ke pinggang.
2 bulan sebelum masuk rumah sakit kaki dan pinggang
pasien bengkak, menurut ibu pasien, pasien tidak mau
menggerakkan kakinya, pasien rewel dan selalu
mengeluh sakit pada paha dan pinggangnya.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit menurut ibu pasien,
bengkak pada paha semakin membesar, gusi pasien
sering berdarah, dan bila malam hari pasien sering
keringatan. Ibu mengaku BAK pasien berwarna merah,
BAK sedikit disangkal, pilek disangkal, batuk juga
disangkal. Demam ada, demam naik turun. Kejang tidak
ada. BAB cair 2 kali/hari, ampas (-), air (-), lendir (-),
darah (-).
1hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau
makan, dan pasien terlihat pucat serta berat badan
pasien turun 11 kg dalam 3 bulan ini, lalu ibu pasien
membawa pasien ke Puskesmas Sungai Apit dan pasien
dirujuk ke RSUD Tengku Rafian Siak.
Riwayat pengobatan dengan obat kampung.
RPD :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan
seperti sebelumnya
Riwayat sakit tenggorokan disangkal
Riwayat sakit kulit (gatal-gatal) disangkal
RPK :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan
yang sama
Riwayat Kehamilan Ibu :
Selama hamil tidak ada keluhan
Pemeriksaan kehamilan :
- Rutin memeriksakan kehamilannya setiap
bulan di bidan
Tindakan selama kehamilan : -
Lama hamil : aterm
Riwayat persalinan : persalinan normal
ditolong bidan dengan BB lahir : 3500
gram, PB : 46 cm, lingkar kepala dan
lingkar dada lupa
Riwayat makan dan minum
Pasien tidak pernah mendapat ASI eksklusif.
Sejak usia 0 hari ASI + Sufor. Usia 3 hari
diberi MPASI.
Riwayat imunisasi : Lengkap, di Posyandu

IMUNISASI UMUR ( bulan)

BCG scar (-)

DPT Lupa

Polio Lupa

Hepatitis Lupa

Campak Lupa
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Ketawa Lupa

Miring Lupa

Tengkurap 5 bulan

Duduk 6 bulan

Merangkak 7 bulan

Berdiri Lupa

Lari 11 bulan

Bicara Lupa
Membaca Lupa
Riwayat perumahan dan lingkungan :
Perumahan padat penduduk
Ventilasi ada
Perkarangan rumah sempit, bersih
Sampah dibakar
Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Tekanan darah: 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Nafas : 46 x/menit
Suhu : 37,2 C
BB : 10 kg
TB : 90 cm
BB/U : 10/16 x 100% = 62,5 %
TB/U : 90/101 x 100 % = 89 %
BB/TB : 10/13 x 100 % = 76 %
Status gizi : Gizi kurang
Z score : -2 SD Gizi kurang
Anemia : -
Sianosis : -
Edema : (+)
Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Edema palperbra (-/-)
Mulut : mukosa bibir tidak kering, sianosis (-)
Tenggorok : T1 T1, hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Peningkatan JVP (-)
Deviasi trakea (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Thoraks
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri, gerakan dinding dada
tertinggal (-)
Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular normal,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : BU (+) n
Perkusi : timpani
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan epigastrium
(-),hepar teraba , lien tidak teraba
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, capillary refill time < 2
detik, udema tungkai (-),
Inferior : akral hangat, capillary refill time < 2
detik, udema tungkai (+), bengkak pada paha
kanan
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab : 28/03/2016
Hb : 6,4 g/dl
Ht : 20,2 %
Leukosit : 15,1 mm3
Trombosit : 478.000 mm3
Diagnosis kerja:
1. Fraktur
2. susp. GNAPS
2. Anemia mikrositik hipokrom
3. Gizi kurang
DD :
1. Keganasan
2. Demam rematik akut
Terapi
IVFD RL 4 tpm/mikro
O2 1 l/i
Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg
Ibu profen 4 x 5 cc
Furosemid 1 x 10 mg IV
Rencana pemeriksaan selanjutnya :
ASTO
Urinalisa
Elektrolit
Ureum kreatinin
Limfografi kedua tungkai
Tangg S O A P
al
28.03.1 Demam Tampak sakit berat Susp. IVFD RL 4
6 (-) TD : 100/60 mmHg GNAPS tpm/mikro
nyeri dan HR : 100 x/i + Anemia O2 1 l/i
bengkak RR : 28 x/i mikrositik Inj.
pada T : 37,2 Oc hipokrom Ceftriaxon 2
paha Kepala : CA +/+ + Gizi x 500 mg
kanan & Eksremitas : udem kurang Ibu profen 4
pinggang pretibia (+) x 5 cc
(+) Bengkak pada paha Furosemid 1
Pucat (+) kanan (+) x 10 mg IV
Darah rutin : KCL 2 X 250
Hb : 5,2 mg
MCV : 59,7
MCH : 16,5
MCHC : 27,5
Tes fungsi ginjal :
Ure :19,0
Kre : 0,6
Elektrolit :
Na : 131
K : 2,4
Cl : 103
Rontgent
Genu dekstra :
Kesan : fraktur salter harris type 1
TERIMAKASIH