LAPORAN PERINATOLOGI

09 Desember 2016
Dokter muda Melda wati
Ade irma
Ade ulina
Konsulen Jaga dr. Devi, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 06/12/2016

IDENTITAS

1. Identitas Pasien
No. MR : 17.66.24
Tanggal lahir : 06/12/2016
Nama : bayi Ny. ES
Jenis kelamin : Perempuan
Anak Ke :1
Agama : Kristen
2. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Tn. OS Ny.ES

Umur 33 tahun 31 tahun

Pekerjaan Wiraswasta IRT

Pendidikan SMA SMA

Perkawinan 1 1

Anak ke 1 1
 Laporan Persalinan
NBBLC 3000 gr Lahir di VK pukul 15.40 wib dengan
persalinan spontan KPD 24 jam. Tafsiran Maturitas
38 minggu. Presentasi kepala.Tali pusat segar.
Bayi lahir langsung menangis (+), gerak aktif (+),
denyut jantung > 100, sianosis (-), anus (+),
palatum (+), ketuban jernih, meconium (-), retraksi
suprasternal (-), tali pusat segar (+), inj Vit K (+)
Berat badan lahir 3000 gr; panjang badan 49 cm;
lingkar kepala 33 cm; lingkar dada 32 cm, apgar
score 6/7, jejas operasi (-) kelainan kongenital (-)
Frekuensi jantung 144x/menit, pernafasan
43x/menit, suhu 34C
Keadaan Ibu sebelum
partus
Ibu G1P0A0H0
Keadaan ibu baik, keputihan (+), ketuban
jernih, demam intrapartum (-), penyakit
selama kehamilan (-), riwayat penyakit
sebelum kehamilan (-)
Lab : Hb: 9,8 g/dl, Leukosit 10,7 10/mm,
HbSAg (-), HIV (-),
 Pemeriksaan Fisik
Berat badan : 3000 gr Kepala : normochepal
Panjang badan 49 cm Mata : CA -/-, SI -/-
Lingkar kepala 33 cm Telinga : ada, tidak ada sekret
Lingkar dada 32 cm Hidung : ada , deviasi septum
Apgar score 6/7 (-), nafas cuping hidung (-),
sekret (-)
Jejas persalinan (-)
Mulut : sianosis (-)
Kelainan kongenital (-)
Kulit : ikterus (-)
Frekuensi jantung
Thorax : retraksi suprasternal (-)
144x/menit
Abdomen : distensi (-)
Pernafasan 43x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT
Suhu 34C
< 2 dtk
Kulit : tidak ada kelainan
 Reflex:
Moro (+)
Rooting (+)
Isap (+)
Pegang (+)
Resume
NBBLC 3000 gram, PB= 49 cm, jenis
kelamin perempuan, lahir spontan
dengan KPD 24 jam. Tafsiran Maturitas
bayi 38 minggu, A/S 6/7, ketuban jernih
(+). Bayi lahir langsung menangis (+),
jejas tidak ada, kelainan kongenital
tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
kelainan.
HR : 144 x/menit, RR : 43 x/menit, T:
340C.
Diagnosis kerja :
Risiko sepsis

Perencanaan:
Injeksi Phyto 1 mg IM (Phytonadion )
Vit K
Inj. Pycin 2 x 150 mg
Inj. Gentamisin 1 x14 mg
Asi OD
 Follow up
Tanggal 07/12/2016
BB : 2920 gram
S : demam (-), sesak (-), kebiruan (-), tampak kuning (-), muntah
(-), Bak (+), mekonium (+).
O : HR 112 x/menit, RR 36x/menit.
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
Thorak : retraksi (-)
Abdomen : distensi (-)
Ekstremitas: akral hangat
A
P : - Pycin 2 x 150 mg
Gentamisin 1 x 14 mg
ASI OD
Follow up
Tanggal 08/12/2016
BB : 2930 gram

S : demam (-), sesak (-), kebiruan (-), tampak kuning (-),

menyusu (+), muntah (-), BAK (+), mekonium (+)

O : HR 120 x/menit, RR 32 x/menit

Mata : Ca (-/-), SI (-/-)

Thorak : retraksi (-)
Abdomen : distensi (-)
Ekstremitas : akral hangat
A :

P : - pycin 2 x 150 mg

- gentamisin 1 x 14 mg
- ASI OD
TERIMA KASIH