RISAUTI PRABANDARI

10101033
 LAPORAN JAGA
2 AGUSTUS 2016

Dokter muda Risauti Prabandari

Konsulen Jaga dr. Devi, Sp.A. MBiomed
Tanggal pemeriksaan 02/08/2016
 IDENTITAS

I. Identitas Pasien
No. MR : 144072
Tanggal masuk : 02/08/2016
Nama : An. CE
Umur : 12 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Anak Ke : 1
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sutomo
 II. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu
Nama Herman Junaidi Fatimah
Umur 48 tahun 41 tahun
Pekerjaan Honorer RS Guru
Agama Islam Islam
Perkawinan Pernikahan 1 Pernikahan 1
 KELUHAN UTAMA

Alloanamnesis (Ayah)

KU : Sesak sejak 1 minggu SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli anak dgn keluhan sesak sejak 1
minggu yang lalu, sesak lebih sering pada siang hari dan
semakin sesak bila terkena debu. Dalam seminggu ini
serangan sesak sudah 2 kali. Hari sabtu kemaren pasien
sudah diasap di UGD RSUD Tengku rafian dan diberi obat
puyer, sesak yang dirasakan berkurang. Selain sesak
pasien juga batuk, batuk berdahak sudah sejak 1 minggu.
Demam (-), mual (-), muntah (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ada keluarga yang mengalami keluhan seperti
ini (tante)
 RIWAYAT PERUMAHAN & LINGKUNGAN

Pasien tinggal di lingkungan yang tidak

padat penduduk
Sumber air minum : air galon
BAB di WC
Sampah di bakar
Kesan : baik
 RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC rutin di Bidan
Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal
Lama hamil : 37 38 minggu
Ditolong oleh Dokter Panjang badan Lupa
Cara lahir Normal Lingkar kepala Lupa
Berat lahir Lupa Lingkar dada Lupa
Langsung menangis saat lahir Ya
Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Ayah tidak ingat riw.imunisasi
Scar BCG (+)
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa Lupa Lari Lupa
Miring Lupa Gigi pertama tumbuh Lupa
Tengkurap Lupa Bicara Lupa
Duduk Lupa Membaca 6 thn
Merangkak Lupa Sekolah 6 thn
Berdiri 12 bulan

Riwayat pemberian ASI :

ASI non eksklusif
 Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekwensi Nadi : 130x/menit
Frekwensi Pernafasan : 30x/menit
Suhu tubuh : 36,5OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 150 cm
BB/U : 114 %
TB/U : 99 %
BB/TB : 114 %
Kesan : Gizi lebih
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva tidak tampak pucat, sklera ikhterik
-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)

Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (-), gusi

berdarah (-)

Leher : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB

(-)
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh +/+

Toraks (pulmo)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), perut tampak cembung
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kuadran kanan
atas (-),
hepatomegali (-), splenomegali(-)
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) Normal
Kulit
Kering (-), turgor kulit baik (+)

Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2, sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)
DIAGNOSIS KERJA
Asma serangan sedang
 Resume

An. CE 12 tahun datang ke poli anak RSUD tengku rafian dengan

keluhan :

sesak

IGD
1
minggu
SMRS

PF : tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, suara

pernafasan vesikuler wh +/+
 Rencana Tindakan
Tirah baring
Observasi TTV
Terapi simptomatik
 Tatalaksana
TERAPI
Nebulasi ventolin 1 selang 20 menit
nebulasi ventolin 2 selang 20 menit
combivent dan pulmicort
O2 2 liter
Nebulasi combivent / 2-4 jam
Methylprednisolon 3x1 tab
Ml 2000 kkal
 Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Terima kasih