LAPORAN JAGA

25 07 2016

Dokter muda Shanaz tasha lamonda Aodah

Soleh ardianto
Konsulen Jaga dr. Devi, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 25/07/2016

 IDENTITAS
I. Identitas Pasien
No. MR : 167356
Tanggal masuk : 25/07/2016
Nama : An. TNN
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Anak Ke : 2
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sutomo
KELUHAN UTAMA
Alloanamnesis (ibu)

KU : Kejang 30 menit yll

 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan kejang 30
menit yll sebanyak 1x, 1 menit, kejang
seluruh tubuh, ayah pasien mengatakan
sebelumnya sedang bermain dengannya
tetapi setelah itu jatuh tiba-tiba. Pasien
demam sejak 1 hari yang lalu,
mendadak, terus menerus., muntah (-),
batuk 1 minggu, pilek 2 hari. Batuk
sudah 2 minggu, dan berdahak, Diare
(-), BAK (+) lancar.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien tidak pernah kejang
sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan seperti ini
 RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan tidak
padat penduduk
Sumber air minum : galon isi
ulang
Pekarangan : bersih
Sampah : di bakar
 RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC rutin di bidan dan dr
spog
Riwayat penyakit selama kehamilan
disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil
Ditolong oleh dokter Panjang badan Lupa
disangkal
cara lahir SC Lingkar kepala lupa
lama
Berat lahir
hamil2900
: 38-39
gram
minggu Lupa
Lingkar dada

Langsung menangis iya Indikasi Preklampsia

saat lahir
Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Menurut ibu pasien, pasien
mendapat imunisasi lengkap
tetapi lupa waktunya.
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari lupa
Miring lupa Gigi pertama tumbuh 1 tahun
Tengkurap lupa Bicara Lupa
Duduk 6 bulan Membaca -
Merangkak 8 bulan Sekolah -
Berdiri 1 tahun

Riwayat pemberian ASI :

-Asi dari lahir s/d sekarang
Usia 6 bulan mendapat MPASI
Pemeriksaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Frekwensi Nadi : 90x/menit
Frekwensi Pernafasan : 28x/menit
Suhu tubuh : 38,3 OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 8,5 kg
Tinggi Badan : 74 cm
BB/TB : 8,5/9 x100% = 94%
Status gizi : gizi baik
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-
, sklera ikhterik -/- , edema
palpebra -/- , mata cekung -/-

Hidung : deviasi septum (-),

sekret (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Mulut : mukosa mulut basah,
lidah kotor (-), gusi berdarah
(-)

Leher : tonsil T1-T1 ,

hiperemis (-), pembesaran
KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-
Toraks (cor)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula
sin
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : hepatomegali (-),
splenomegali(-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang
abdomen
Auskultasi : BU (+)
Kulit
Kering (-), turgor kulit baik (+)
Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-),
CRT 2 sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-),
CRT 2 sianosis (-)
Refleks
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Laseque (-)
Pemeriksaan Laboratorium
06/05/2016
Hemoglobin : 9,7
Leukosit : 24.700 uL
Hematokrit : 29,8 g/dl
Trombosit : 272.000 uL
DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam komplek
RENCANA TINDAKAN

Tirah baring
Observasi TTV
Terapi simptomatik
TATALAKSANA
IVFD KaEn 1B
204cc/KgBB/hari 4 tpm
Luminal 2x40mg iv
Pct Syr 4 x 1 cth
Inj ceftriaxone inj 2x 400 mg
iv
Bromhexin 3x2,5 mg
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : dubia
Terima kasih