Tegar Widyantoro
201520401011022
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur : 62 tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Suku : jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Wonojoyo - Kediri
MRS tanggal : 10 Juni 2017
ANAMNESIS
KU : sesak
RPS :
Pasien datang ke RS Bhayangkara Kediri dengan
keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 2 hari sebelum
MRS, tetapi hari ini sesak semakin bertambah. Tetapi
pasien memang mengeluh sering ngos-ngosan kalau
dibuat jalan agak jauh mulai 3 bulan sebelum MRS.
Pasien sering terbangun tiba-tiba kalau malam
karena rasa tidak nyaman dalam 1 bulan ini. Pasien
biasa memakai 3 bantal saat tidur.
Pasien merasa perutnya membesar dalam 3 bulan ini,
dirasakan perutnya semakin membesar dan terasa
penuh
ANAMNESIS
Selain itu pasien juga mengeluh kedua kakinya
bengkak bersamaan dengan perutnya membesar
yaitu 3 bulan sebelum MRS. Bengkak semakin
parah sehingga berat untuk jalan.
Pasien sedang tidak batuk tapi kadang-kadang
juga ada batuk kering tanpa darah. BB turun -,
BB meningkat +, Keringat malam hari-, demam
Pusing-.
Nyeri dada (-)
Mual (-), muntah (-)
Nyeri perut -.
Nafsu makan turun, minum normal
BAB dan BAK dalam batas normal
ANAMNESIS
RPD
Riwayat stroke (+) pada tahun 2015, terapi
sudah berhenti
Riwayat HT (+) 10 Tahun
Riwayat DM (-)
Riwayat kolesterol (-), asam urat (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-), hepar (-)
Riwayat alergi (-), asma (-)
ANAMNESIS
RPK
Riwayat sakit seperti ini (-)
Riwayat HT (-), DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
RPSos
Pasien setiap harinya bekerja sebagai PNS. Tidak
melakukan aktivitas yang berat. Waktu muda
sering olahraga, tetapi sekarang sudah mulai
jarang. Merokok (-), suka makan makanan
berlemak (-), tidak terkontrol untuk pola dietnya.
PEMERIKSAAN FISIK
KU : lemah Kepala/Leher
GCS : 456 a/i/c/d = -/-/-/+
Kesadaran: compos
mentis reflek cahaya +/+
Vital sign Mata cowong (-)
TD : 150/90 Bau nafas ureum (-)
N : 101x/menit Lidah kotor (-)
RR : spontan,
20x/menit JVP meningkat
Suhu: 37,80 C Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-)
Thorak Cor
Pulmo I : ictus cordis tidak
terlihat, pulsasi
I : Bentuk dada dbn, prekordial (-)
simetris, retraksi - P : Ictus cordis tidak
P : pergerakan kuat angkat, thrill -
dinding dada P : Batas jantung
simetris, fremitus kanan ICS 5 mid clav D
taktil dextra kiri ICS 4 axila anterior
sinistra simetris, S
nyeri tekan (-) pinggang jantung 3-4cm
P : sonor +/+ parasternal sin ICS 2
A: atas ICS 3 parasternal S
vesikuler/vesikuler, A : S1 S2 tunggal,
wh-/-, rh-/- murmur (-), gallop (-)
Abdomen Ekstremitas
I : cembung, caput Akral basah pucat
medusae (-), frog shape Eritema palmaris -/-
(-), spider naevi (-) Edema tungkai +/+
P : soepel, H/L/R tak
Pitting edema +/+
teraba, massa (-), turgor
kulit normal, nyeri
tekan abdomen -,
undulasi +, ballotemen
+
P : timpani, liver span 8
cm, shifting dullnes (+)
A : BU (+) normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL Kimia Klinik
Hb 12,1 g/dl GDA 147 mg/dl
Lekosit 7,670/mm3 BUN 24 mg/dl
Trombosit Creatinin serum 1,1
212.000/mm3 mg/dl
Hematokrit 36,4 % SGOT 40 U/L
SGPT 29 U/L
Albumin 3,6 g/dl
Elektrolit
Kalium 4,1 mmol/L
Natrium 139 mmol/L
PROBLEM LIST
Dyspneu
PND
Asites
Edema tungkai
Kardiomegali
HT
Spironolacton ++ ++ +++ ++
Suatu antagonis aldosteron, ES: Indikasi: Tablet 25mg,
dari darah melewati membran Ginekomasti, HT esensial, edema 100mg
antiluminal (peritubular) gang. GI, akibat CHF, sirosis ( Rp 115.000-Rp
mencapai reseptor aldosteron mengantuk, hati, asites, sindrom 320.000)
di sel-sel tubulus. Spirolakton letargi, nefrotik
hanya dapat digunkan secara urtikaria, KI: insufisiensi
oral, karena obat ini sukar gang. mental ginjal, gang. ginjal,
larut dalam air karena sifat anuria, hiperkalemi
lipofilnya yang tinggi.
Furosemide +++ ++ +++ +++
Pro : Tn.J
Usia : 62 tahun
PEMBERIAN PENJELASAN
Menjelaskan bahwa pasien mendapatkan obat
untuk dispneu, bengkak dan gangguan jantungnya.
Peringatan :
Apabila ada efek samping yang mengganggu segera lapor dan
dihentikan terlebih dahulu penggunaannya.