Identitas Penderita
Nama : An. Az
Umur : 6 bulan 14 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sumber Agung SMW
MRS : 25 November 2018
No. RM : 22-32-18
Anamnesis
• sesak
Riwayat pengobatan
Riwayat pengobatan
• Dibawa ke bidan
Riw Imunisasi
Gizi
• Riwayat imunisasi di Bidan, Polio 1x ,
Hepatits B 2x
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Tidak ada yang batuk di rumah
Riwayat Sosial :
• Pasien merupakan anak tunggal yang
kesehariannya tinggal bersama kedua
orang tua. Kebersihan dari orang tua
kurang, bayi kurang minum ASI
Riw Gizi
• Sejak lahir sudah diberi ASI,
susu formula (-)
Riwayat Kelahiran :
• Pasien lahir di bidan cukup
bulan, lahir spontan B,
langsung menangis berat
badan 3,1 kg dan panjang
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan Umum : Lemah
• Kesadaran : somnolen
• BB : 6,68 kg
• PB : 60 cm
• Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
HR : 120x/m
RR : 64 x/m
Temp : 39C
KEPALA:
Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (+).
Faring: hiperemia (-), tonsil hipertrofi (-), kriptae (-
), detritus (-).
LEHER: tak tampak pembesaran KGB
THORAX:
I: Gerak dinding dada simetris, retraksi (+/+)
suprasternal
P: gerak dinding dada simetris, stem fremitus
sedikit meningkat
P: redup/ redup
A: suara nafas suara nafas ↓ / ↓ , rh +/+, wh -/-,
s1-s2 tunggal reguler murmur(-) gallop (-)
ABDOMEN :
I: distended, massa (-)
P: soefl, nyeri tekan negatif, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba (-) NT - - -
- - -
P: meteorismus (-), shifting dulnes (-)
- - -
A: BU (+) normal
EXTREMITAS :
Akral hangat, edema (-), CRT < 2 dtk
Pemeriksaan Penunjang
DL : Hb: 11, 6 g/dL
Leukosit : 14.000/cmm
Hematokrit : 33, 4 %
Eritrosit : 4.470. 000
Trombosit : 491.000/cmm
Foto Toraks
Foto thorax :
Cor : normal
Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat
parahilus kanan-kiri
Kesan : Bronchopneumonia
Diagnosis
Bronkopneumonia
DD:
Bronchiolitis
Asma bronchiale
Perkembangan harian
25-11-2018 26-11-2018
S Batuk (+) berdahak Batuk (+) berdahak
Sesak (+) Demam (+), mual (-), muntah (-), Sesak (+) Demam (+), mual (-), muntah (-), BAK
BAK (+) , BAB(+) ampas (+) (+) , BAB(+) ampas (+)
O KU: cukup KU: cukup
HR: 120x/mnt, RR: 64x/mnt, t: 39°C HR: 124x/mnt, RR: 58x/mnt, t: 38,5°C
Kepala: A/I/C/D -/-/-/+ Kepala: A/I/C/D -/-/-/+
Thorax: simetris,retraksi (+) suprasternal Thorax: simetris, retraksi (+) suprastrenal
Pulmo : rhonki (+/+),whezing -/- Cor: S1S2 Pulmo : rhonki (+/+), Cor: dbn
tunggal, m(-), g(-) Abdomen
Abdomen Inspeksi : flat, retraksi epigastrium (-),
Inspeksi : flat, retraksi epigastrium (-), bising usus (+) normal, timpani
bising usus (+) normal, timpani Ekstremitas : akral hangat
Ekstremitas : akral hangat
A Bronkopneumonia Bronkopnemonia
P Infus D5 ¼ NS 250 cc/24j Infus D5 ¼ NS 100cc/24j
Inj zibac 3x 250mg Inj zibac sx 3x 250mg
Pct 3x7 cc (Stop) Pct 3x7 cc (stop)
Asi / Pasi Asi / Pasi
Edukasi
• Penjelasan kepada keluarga tentang kondisi dan penyakit Pasien
• Menjelaskan macam-macam obat yang diberikan dan efeknya
• Jika sudah keluar RS : kontrol rutin di poli anak
• Penjelasan tentang pentingnya dan bagusnya ASI eksklusif
dibandingkan susu formula
• Menyarankan agar selalu rutin menimbang berat badan setiap
bulannya di posyandu terdekat untuk mengetahui tumbuh kembang
anak
• Imunisasi anak sesuai jadwal yang ditentukan
• Hindarkan anak dari lingkungan yang tercemar (asap rokok dll)