Anda di halaman 1dari 15

PRESENTASI KASUS

Identitas Penderita
 Nama : An. Az
 Umur : 6 bulan 14 hari
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Alamat : Sumber Agung SMW
 MRS : 25 November 2018

 No. RM : 22-32-18
Anamnesis

• sesak

• Pasien kiriman IGD dengan keluhan sesak, sesak mulai


2 hari SMRS, sebelumnya pasien mengeluh panas
badan mulai jum.at 23-11-18 jam 11.00 (3 hari ini).
pasien juga mengeluh batuk dan pilek mulai kamis
tanggal 22-11-18 ( 4 hari ini). Dibawa ke bidan dan
diberi puyer tapi demam tidak reda. BAB lebih sering
dari biasanya, ampas (+) Mual (-), muntah (-). BAK +
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dahulu
• Pasien belum pernah menderita sakit
seperti ini sebelumnya

Riwayat pengobatan
Riwayat pengobatan
• Dibawa ke bidan
Riw Imunisasi
Gizi
• Riwayat imunisasi di Bidan, Polio 1x ,
Hepatits B 2x
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Tidak ada yang batuk di rumah

Riwayat Sosial :
• Pasien merupakan anak tunggal yang
kesehariannya tinggal bersama kedua
orang tua. Kebersihan dari orang tua
kurang, bayi kurang minum ASI
Riw Gizi
• Sejak lahir sudah diberi ASI,
susu formula (-)

Riwayat Kelahiran :
• Pasien lahir di bidan cukup
bulan, lahir spontan B,
langsung menangis berat
badan 3,1 kg dan panjang
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : somnolen
• BB : 6,68 kg
• PB : 60 cm
• Vital Sign :

TD : 100/70 mmHg
HR : 120x/m
RR : 64 x/m
Temp : 39C
KEPALA:
Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (+).
Faring: hiperemia (-), tonsil hipertrofi (-), kriptae (-
), detritus (-).
LEHER: tak tampak pembesaran KGB
THORAX:
I: Gerak dinding dada simetris, retraksi (+/+)
suprasternal
P: gerak dinding dada simetris, stem fremitus
sedikit meningkat
P: redup/ redup
A: suara nafas suara nafas ↓ / ↓ , rh +/+, wh -/-,
s1-s2 tunggal reguler murmur(-) gallop (-)
ABDOMEN :
I: distended, massa (-)
P: soefl, nyeri tekan negatif, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba (-) NT - - -
- - -
P: meteorismus (-), shifting dulnes (-)
- - -
A: BU (+) normal

EXTREMITAS :
Akral hangat, edema (-), CRT < 2 dtk
Pemeriksaan Penunjang
 DL : Hb: 11, 6 g/dL
 Leukosit : 14.000/cmm
 Hematokrit : 33, 4 %
 Eritrosit : 4.470. 000
 Trombosit : 491.000/cmm
Foto Toraks

 Foto thorax :
 Cor : normal
 Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat
parahilus kanan-kiri
 Kesan : Bronchopneumonia
Diagnosis
 Bronkopneumonia

 DD:
 Bronchiolitis

 Asma bronchiale
Perkembangan harian
25-11-2018 26-11-2018
S Batuk (+) berdahak Batuk (+) berdahak
Sesak (+) Demam (+), mual (-), muntah (-), Sesak (+) Demam (+), mual (-), muntah (-), BAK
BAK (+) , BAB(+) ampas (+) (+) , BAB(+) ampas (+)
O KU: cukup KU: cukup
HR: 120x/mnt, RR: 64x/mnt, t: 39°C HR: 124x/mnt, RR: 58x/mnt, t: 38,5°C
Kepala: A/I/C/D -/-/-/+ Kepala: A/I/C/D -/-/-/+
Thorax: simetris,retraksi (+) suprasternal Thorax: simetris, retraksi (+) suprastrenal
Pulmo : rhonki (+/+),whezing -/- Cor: S1S2 Pulmo : rhonki (+/+), Cor: dbn
tunggal, m(-), g(-) Abdomen
Abdomen Inspeksi : flat, retraksi epigastrium (-),
Inspeksi : flat, retraksi epigastrium (-), bising usus (+) normal, timpani
bising usus (+) normal, timpani Ekstremitas : akral hangat
Ekstremitas : akral hangat

A Suspect bronkopneumonia Bronkopneumonia


Observasi febris hari kedua
P O2 nasal 2lpm O2 nasal 2lpm
Infus D5 ¼ NS 250cc/24j Infus D5 ¼ NS 250cc/24j
Inj zibac 3x 250mg Inj zibac 3x 250mg
Nebulizer+suction combivent/pulmicort Nebulizer+suction combivent/pulmicort 2x1amp
2x1amp selang seling selang seling
Pct 3x7 cc (K/P) Pct 3x7 cc (K/P)
Asi / Pasi Asi / Pasi
Fototorak dan pemeriksaan darah lengkap
27-11-2018 28-11-2018
S Batuk (+) berdahak Batuk berkurang, sesak (-), demam(-), mual(-
Sesak menurun, Demam(-), mual (-), muntah ), muntah (-), BAK (+), BAB (+)ampas (+)
(-), BAK (+), BAB(+)ampas (+)
O KU: cukup KU: cukup
HR: 120x/mnt, RR: 52x/mnt, t: 37,5°C HR: 120x/mnt, RR: 46x/mnt, t: 37°C
Kepala: A/I/C/D -/-/-/- Kepala: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax: simetris,retraksi (-) Thorax: simetris,retraksi (-)
Pulmo : rhonki (-/-),whezing -/- Cor: S1S2 Pulmo : rhonki (-/-),whezing -/- Cor: S1S2
tunggal, m(-), g(-) tunggal, m(-), g(-)
Abdomen Abdomen
Inspeksi : flat, retraksi epigastrium (- Inspeksi : flat, retraksi epigastrium (-),
), bising usus (+), timpani bising usus (+) normal, timpani
Ekstremitas : akral hangat Ekstremitas : akral hangat

A Bronkopneumonia Bronkopnemonia
P Infus D5 ¼ NS 250 cc/24j Infus D5 ¼ NS 100cc/24j
Inj zibac 3x 250mg Inj zibac sx 3x 250mg
Pct 3x7 cc (Stop) Pct 3x7 cc (stop)
Asi / Pasi Asi / Pasi
Edukasi
• Penjelasan kepada keluarga tentang kondisi dan penyakit Pasien
• Menjelaskan macam-macam obat yang diberikan dan efeknya
• Jika sudah keluar RS : kontrol rutin di poli anak
• Penjelasan tentang pentingnya dan bagusnya ASI eksklusif
dibandingkan susu formula
• Menyarankan agar selalu rutin menimbang berat badan setiap
bulannya di posyandu terdekat untuk mengetahui tumbuh kembang
anak
• Imunisasi anak sesuai jadwal yang ditentukan
• Hindarkan anak dari lingkungan yang tercemar (asap rokok dll)