*

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP UPTD PUSKESMAS DTP BLANGKEJEREN

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN AMPON SYAHRIAL

NO TANGGAL NO. BUKTI Nomor Rekening URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 4 5 6 7
Sisa saldo Tahun lalu 50.439.950
11/04/2016 Penarikan Dana dari BANK 259.272.300 - 309.712.250
04/04/2016 015 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 3.420.000 306.292.250
04/04/2016 016 5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrin dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) 500.000 305.792.250
04/04/2016 017 5.2.2.01.04 Belanja Prangko, Materai, dan Benda Pos Lainnya 180.000 305.612.250
04/04/2016 018 5.2.2.01.05 Belanja alat Kebersihan dan Bahan Pembersih 500.000 305.112.250
5.2.2.01.09 Belanja umbul-umbul, Spanduk dan Bendera - 305.112.250
04/04/2016 019 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan 19.250.000 285.862.250
04/04/2016 020 5.2.2.03.06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Kabel/TV Satelit 211.500 285.650.750
5.2.2.03.12 Belanja Jasa Service Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Dinas/ Gedung dan Gudang - 285.650.750
5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang - 285.650.750
5.2.2.05.03 BelanjaBahan bakar Minyak/Gas dan Pelumas - 285.650.750
04/04/2016 021 5.2.2.06.01 Belanja Cetak 1.800.000 283.850.750
5.2.2.06.02 Belanja Pengadaan - 283.850.750
04/04/2016 022 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 4.160.000 279.690.750
5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharan Gedung dan bagunan - 279.690.750
11/04/2016 023 5.2.2.27.01 Belanja jasa Pelayanan kesehatan Dana Kapitasi 259.272.300 20.418.450
Belanja jasa Pelayanan kesehatan Dana Kapitasi Tahun 2015 - 20.418.450
Belanja jasa Pelayanan kesehatan Dana Non Kapitasi ( Klaim 2015 ) - 20.418.450
Belanja jasa Pelayanan kesehatan Dana Non Kapitasi ( Klaim 2016 ) - 20.418.450
5.2.2.27.06 Belanja Jasa tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber - 20.418.450
5.2.3.28.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Meubelair - 20.418.450
5.2.3.29.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Personal Komputer - 20.418.450
5.2.3.29.05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Personal Komputer - 20.418.450
5.2.3.31.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Studio Visual - 20.418.450
5.2.3.31.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Studio Vidio dan Film - 20.418.450
04/04/2016 024 5.2.3.34.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Kedokteran Umum 820.000 19.598.450

309.712.250 290.113.800 19.598.450

JASA GIRO 650.897
MENGESAHKAN
KEPALA FKTP BLANG KEUJEREN, 2 Mai 2016
UPTD PUSKESMAS DTP BLANGKEJEREN BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

SALMINAWATI AMPON SYAHRIAL

NIP 19690520 199103 2 002 NIP 19770112 200212 1 004
 PLANT OF ACTION (POA) DANA JKN SESUAI DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2017
Urusan Pemerintahan : 1.02 . 1.02 : Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02 . 1.02.01 : Dinas Kesehatan
Program : 1.02 . 1.02.01 . 24 : Program pelayanan kesehatan penduduk miskin
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01 . 24 . 11 : Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Lokasi Kegiatan : Kab. Aceh Selatan UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT Bulan : Januari 2017
Sumber Dana : 9 APBK Pendapatan 38.393.000,00
INDIKATOR TOLAK UKUR KINERJA
CAPAIAN PROGRAM Meningkatnya pelayanan Kesehatn Penduduk Miskin
MASUKAN Jumlah Dana
KELUARAN Terlaksananya Pelayanan Kesehatan terhadap JKN
HASIL JKN berjalan lancar dan tertib
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat dan Petugas Kesehatan
Kode Rekening Uraian Pagu Perubahan/Tahun Rencana Realisasi Total Realisasi s/d bulan ini Selisih Kurang
5 . 2 . 2 . 01 . 01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 10.200.000 Rp 5.588.362 Rp 3.874.098 Rp 737.540
5 . 2 . 2 . 01 . 03 Belanja Alat Listrin dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) Rp 10.500.000 Rp - Rp 9.829.359 Rp 670.641
5 . 2 . 2 . 01 . 04 Belanja Prangko, Materai, dan Benda Pos Lainnya Rp 1.000.000 Rp 653.000 Rp 180.000 Rp 167.000
5 . 2 . 2 . 01 . 05 Belanja alat Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 2.000.000 Rp 840.000 Rp 1.160.000 Rp -
5 . 2 . 2 . 01 . 09 Belanja umbul-umbul, Spanduk dan Bendera Rp 1.500.000 Rp - Rp 750.000 Rp 750.000
5 . 2 . 2 . 02 . 04 Belanja Bahan Obat-obatan Rp 68.000.000 Rp 55.666.128 Rp 12.333.872 Rp -
5 . 2 . 2 . 03 . 03 Belanja Rekening Listrik Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 2 . 03 . 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Kabel/TV Satelit Rp 3.000.000 Rp 2.800.000 Rp 200.000 Rp -
5 . 2 . 2 . 03 . 12 Belanja Jasa Service Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Dinas/ Gedung dan Gudang Rp 2.000.000 Rp 1.089.000 Rp 173.400 Rp 737.600
5 . 2 . 2 . 05 . 01 Belanja Service Kendaraan Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 2 . 05 . 02 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 6.000.000 Rp 2.934.545 Rp 3.054.544 Rp 10.911
5 . 2 . 2 . 05 . 03 BelanjaBahan bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 1.500.000 Rp 600.000 Rp 300.000 Rp 600.000
5 . 2 . 2 . 06 . 01 Belanja Cetak Rp 1.000.000 Rp - Rp 715.000 Rp 285.000
5 . 2 . 2 . 06 . 02 Belanja Pengadaan Rp 3.297.900 Rp 875.000 Rp 1.527.271 Rp 895.629
5 . 2 . 2 . 11 . 05 Belanja Makan Minum Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 2 . 15 . 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 32.000.000 Rp 31.270.000 Rp 730.000 Rp -
5 . 2 . 2 . 15 . 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 2 . 17 . 01 Belanja Kegiatan Pelatihan Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 2 . 20 . 05 Belanja Pemeliharan Gedung dan bagunan Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 2 . 27 . 01 Belanja jasa Pelayanan kesehatan Dana Kapitasi Rp 345.795.100 Rp 226.705.500 Rp 107.640.400 Rp 11.449.200
Belanja jasa Pelayanan kesehatan Dana Kapitasi Tahun 2015 ( Nopember ) Rp - Rp - Rp -
Belanja jasa Pelayanan kesehatan Dana Kapitasi Tahun 2015 ( Desember ) Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 2 . 27 . 06 Belanja Jasa tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 3 . 28 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Meubelair Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 3 . 29 . 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Personal Komputer Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 3 . 29 . 05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Personal Komputer Rp 1.400.000 Rp 1.400.000 Rp - Rp -
5 . 2 . 3 . 31 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Studio Visual Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 3 . 31 . 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Studio Vidio dan Film Rp - Rp - Rp - Rp -
5 . 2 . 3 . 34 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Kedokteran Umum Rp 4.800.000 Rp 4.727.590 Rp - Rp 72.410
5 . 2 . 3 . 66 . 03 Belanja Modal Instalasi Air Bersih Rp - Rp - Rp -
Total Rp 493.993.000 Rp 335.149.125 142.467.944,00

Menggamat, 05 Februari 2017

Mengetahui ; Bendahara JKN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT

H. BADRAINI SUSI DARMAYANTI, AMKL

NIP 19690108 198903 1 003 Nip 19751015 201003 2 002
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS ..............................
KABUPATEN ACEH SELATAN
Per Januari 2017

Bersama ini kami sampaikan laporan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan : Januari Tahun 2017 sebagai berikut :

Kode Jumlah Anggaran Selisih/

Uraian
Rekening (Rp) Kurang
s/d Bulan s/d Bulan ini % (Rp )

Bulan ini
SALDO

-
PENDAPATA
4.1.5 Penerimaan Dana -
Transfer

BELANJA
5.2.2 Belanja Barang -
5.2.3 Jasa
Belanja Modal -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan perundang-undangan
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah,

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Menggamat, 05 Februari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT

(.........................................)
NIP
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor :

1. Nama FKTP UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT

2. Kode Organisasi 1.02 . 1.02.01
3. Nomor DPA-SKPD 1.02.01.01.24.11.5.2
4. Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanggung jawab dibawah ini KEPALA UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada
Bulan : Januari Tahun : 2017

PENDAPATAN BELANJA
KODE KODE
URAIAN JUMLAH URAIAN JUMLAH
REKENING REKENING

Dana Transfer - 5.2.2 Belanja Barang dan -

4.1.5
Jasa
5.2.3 Belanja Modal -
JUMLAH PENDAPATAN - JUMLAH BELANJA -

Bukti-bukti pendapatan dan/ atau belanja di atas di simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Menggamat, 05 Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT

(.........................................)
NIP. 0
 SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

Tanggal : 05 Januari 2017

Nomor : /SP3B/MGMT/2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah Selaku PPKD, agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana JKN pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Dasar Pengesahan :
Nama FKTP : UPTD PUSKESMAS MENGGAMAT
Kode FKTP : P1103042201
Urusan Pemerintahan : 1 Urusan Wajib
Bidang Pemerintahan : 1,02 Kesehatan
Unit Organisasi 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan
No. / Tgl DPA-DPPA SKPD Pendapatan : 1.02.01.00.00.4 23 November 2016
No. / Tgl DPA-DPPA Belanja : 1.02.01.01.24.11.5.2 23 November 2016
Kode / Program : 1.02 . 1.02.01 . 24 Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kode / Kegiatan : 1.02 . 1.02.01 . 24 . 11 Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (Jkn)
Kode Rekening Pendapatan / Anggaran : 4.1.5 Rp 493.993.000
Kode Rekening Belanja / Anggaran : 5.2.2 Rp 487.793.000
5.2.3 Rp 6.200.000
Untuk bulan DESEMBER Tahun Anggaran 2016 sebagai berikut :

1 SALDO AWAL (GIRO DAN KAS TUNAI) Rp -

2 PENDAPATAN Rp -
3 BELANJA Rp -
4 SALDO AKHIR (GIRO DAN KAS TUNAI) Rp -

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENIG JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
5.2.2 Rp -
4.1.5 Rp - 5.2.3 Rp -
JUMLAH
Rp - JUMLAH BELANJA Rp -
PENDAPATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH SELATAN

MARDALETA, SE, M. KES

NIP. 19660819 198812 1 001
 SURAT PENGESAHAN
PEMERINTAH KABUPATEN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP
ACEH SELATAN

Nama BUD : DIVA SAMUDRA PUTRA, SE, MM

Nomor SP3B FKTP : 12.13.XII/SP3B/MGMT/2076 Tanggal :
Tanggal : 05 Januari 2017 Nomor : / SP2B-I/MGMT/2017
Kode dan Nama SKPD : Tahun Anggaran : 2016
Dinas Kesehatan : 1.02.01.01

Nama FKTP : PUSKESMAS MENGGAMAT BULAN DESEMBER TAHUN 2016

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah :

NO URAIAN JUMLAH
I SALDO AWAL Rp -
II PENDAPATAN Rp -
III BELANJA Rp -
IV SALDO AKHIR Rp -

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.5 Rp - 5.2.2 Rp -
5.2.3 Rp -
TOTAL Rp - TOTAL Rp -

Tiga puluh delapan juta tiga ratus sembilan puluh Seratus empat puluh dua juta
empat ratus enam puluh tujuh
Terbilang Terbilang
ribu sembilan ratus empat puluh
tiga ribu rupiah empat rupiah

Kepala FKTP bertanggung jawab secara formal dan material atas semua realisasi pendapatan yang telah di terima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,bukti bukti pendapatan dan atau belanja disimpan oleh kepala
FKTP atau bendahara JKN FKTP sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas.

Tapaktuan,

KEPALA DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN

DAN KEKAYAAN DAERAH
KABUPATEN ACEH SELATAN

DIVA SAMUDRA PUTRA,SE.MM

NIP.19710118 199703 1 004