LAPORAN JAGA BANGSAL

DINAS SHIFT SORE MINGGU, 11 JUNI 2017

disusun oleh:
EVAN KRISTANTO GAMPA
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada Minggu, 11 Juni 2017 di
ruang perawatan kelas I (Gardenia) pukul 16.30 WIB.
Anamnesis dilakukan dengan pasien sendiri (auto-
anamnesis). Pasien datang ke IGD pukul 07.00 WIB.
IDENTITAS PASIEN
Nama penderita : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 9 Mei 1990 (27 tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Jl. Flamboyan Bawah
No RM : 26.22.90
MRS : 11 Juni 2017
KELUHAN UTAMA
Sesak napas yang memberat sejak 3 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sesak napas dirasakan sejak 1 bulan SMRS, namun sesak
memberat dalam 3 hari terakhir. Sesak napas bertambah
berat jika pasien sedang beraktivitas dan berkurang ketika
istirahat. Tetapi, sesak tetap ada saat pasien berbaring,
sehingga mengganggu tidur. Sesak tidak disertai bunyi
ngik. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu lingkungan, cuaca,
ataupun debu. Sesak kadang timbul, kadang menghilang.
Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien. Usaha untuk
meringankan gejala (-), terbangun malam hari karena sesak
(-), penggunaan bantal saat sesak (-).
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Batuk (+) sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya batuk tidak
berdahak. Namun, sekitar 1 minggu setelahnya, batuk
berdahak, warna putih kental. Batuk menetap, tidak hilang
timbul. Pasien mengeluhkan dahaknya sering susah
dikeluarkan dan seperti tersangkut di tenggorokan, sangat
mengganggu terutama di malam hari. Batuk darah (-),
konsumsi obat-obatan pereda batuk (-). Dalam 3 hari
terakhir, batuk berdahak menjadi lebih sering, warna
kekuningan kental.
Riwayat demam dalam 3 bulan terakhir (+), demam hilang
timbul, tidak ada minum obat penurun panas. Tidak ada
dominasi waktu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Penurunan berat badan dalam 3 bulan terkahir (+),
berkeringat malam hari (+), menggigil (-), nyeri dada (-),
pasien mengeluhkan sering mual, tapi tidak pernah muntah.
Dada berdebar-debar (+) sehingga sulit berbicara dan lebih
cepat sesak. Nafsu makan menurun (+), nyeri kepala (+)
kadang-kadang hilang timbul, badan lemas.
Buang air kecil normal, warna kuning tua, riwayat BAK
kemerahan (-) atau coklat tua (-).
BAB normal, warna kecoklatan, biasanya 1 kali sehari,
terakhir 2 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Asthma (-)
Riwayat alergi makanan (+) jika mengonsumsi snack-snack
warung saat masih remaja, alergi debu (-), alergi produk-produk
tertentu (-)
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Riwayat pengobatan TB paru (-)
Riwayat menderita TB paru anak (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien belum menikah.
Merokok (+) sejak muda 1 bungkus rokok per 2 hari dan sudah
berhenti sejak sering batuk.
Riwayat konsumsi alkohol (-), obat-obatan dalam jangka waktu lama (-
), konsumsi obat-obatan warung (-), konsumsi obat-obatan di luar
resep dokter (+)
Konsumsi jamu penambat stamina hampir setiap malam.
Pasien tinggal di rumah panggung dengan pencahayaan (rumah 1
pintu) dan ventilasi (dua jendela di ruang tamu dan 1 jendela di
masing-masing kamar, tapi jarang dibuka) yang kurang, bagian bawah
rumah tergenang air.
Pasien sering berjaga di malam hari dan tidur di pagi hari.
TANDA-TANDA VITAL
(di IGD)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Laju nadi : 118x/menit, kuat angkat, reguler
Laju napas (RR) : 26x/menit (thorako-abdominal)
Suhu : 37,5oC (axilla)
SpO2 : 99%
TANDA-TANDA VITAL
(di Ruang Perawatan)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Laju nadi : 108x/menit, kuat angkat, reguler
Laju napas (RR) : 24x/menit (thorako-abdominal)
Suhu : 37,5oC (axilla)
SpO2 : 99% dengan O2 2 lpm NK
BB/TB : 60 kg / 170 cm
BMI : 20,76 (normal)
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
lakrimal cukup
Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : labium oris pucat (+), pecah-pecah (-), sianosis (-),
lidah pucat (-), atrofi papil lidah (-), kesan dens tidak
lengkap (-), faring hiperemis (-), Tonsil T2/T2
Leher : JVP normal, pembesaran KGB (-) / tiroid (-)
Penggunaan otot bantu napas M. sternocleido-
mastoideus (-)
 Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, retraksi (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan= kiri, ekspansi dada kiri = kanan
THORAX
Perkusi Sonor di lapang paru dextra et sinistra
Auskultasi Vesicular basal sound +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Cor
Inspeksi Thrill (-)
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi Batas kiri di ICS V LMCS
Batas dextra di linea sternalis dextra
Pinggang jantung di ICS II Linea sternalis sinistra
Batas bawah di ICS V linea sternalis sinistra
Auskultasi S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
Heart rate = 108x/menit
ABDOMEN
Inspeksi Datar
Auskultasi Bising usus 5x/menit
Palpasi Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, tidak teraba
pembesaran hepar, tidak teraba pembesaran spleen
Perkusi Timpani, pekak hepar terdengar, tidak ada ascites

EXTREMITAS
Pucat palmar -/-, sianosis (-)
Akral hangat di semua extremitas
CRT<2 detik di semua ekstremitas
Tidak ada edema pretibial
Kekuatan motorik 5 di semua ekstremitas
DIAGNOSIS KERJA
Dispnea e.c. susp. TB paru
dd. Pneumonia
TATALAKSANA
O2 2 lpm nasal canule
Pemeriksaan darah lengkap, LED, kimia darah.
Pemeriksaan BTA (sputum S-P-S)
Pemeriksaan radiologis X-Ray Thorax PA
Bed rest dan diet TKTP
Nebulisasi combivent : flixotied = 1 : 1 per 8 jam
IVFD Ringer Lactate 20 tpm
Cefotaxime 1 gram 3 x 1 IV
Metil-prednisolon 125 mg 2 x 1 IV
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Paracetamol 500 mg tab p.r.n. demam
Vitamin B kompleks 1 x 1 tab
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leukosit : 5.480/L GDS : 98mg/dL
Neutrofil : 70,2% Kreatinin : 1,14 mg/dL
Limfosit : 17,5% Natrium : 125 mmol/L
Hemoglobin : 14,0 g/dL Kalium : 3,9 mmol/L
Trombosit : 408.000/L Kalsium : 1,11 mmol/L
Hematokrit : 41,4%
SGOT : 66 IU/L
LED : 11 mm/det
SGPT : 96 IU/L
DIAGNOSIS DEFINITIF
Dispnea e.c. susp. TB paru kasus baru
dd. Pneumonia komunitas risiko II
Hiponatremia
Elevated liver enzymes e.c.
 27 tahun
Skoring
PORT
(Patient Outcome
Research Team)

Total skor = 67
CAP Risiko II