BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2016

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

DEPRESI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F.32.11) dan

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

OLEH
A. SITTI RAHMATULLAH
111 2015 2245
PEMBIMBING
dr. HAM F. SUSANTO, M.Kes, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2016
Data Pribadi

Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku : Bugis
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Jl. Poros Makassar-Gowa
Tanggal MRS : 19 Agustus 2016
Tanggal pemeriksaan : 23 Agustus 2016
LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Rasa cemas
1. Riwayat gangguan sekarang
Seorang perempuan 46 tahun dikonsultasikan dari Bagian Interna ke Bagian Jiwa
RS Bhayangkara dengan keluhan sering merasa cemas. Menurut pasien, rasa cemas
tersebut muncul begitu saja tanpa diketahui alasannya . Keluhan ini disertai nyeri ulu hati,
tangan gemetar, keringat dingin, rasa perih di dada, serta kepala terasa kosong yang
dialami hampir setiap hari dalam 3 bulan terakhir.
Pasien juga mengeluh terdapat gangguan tidur. Pasien merasa sulit untuk memulai
tidur dimana pasien biasanya tidur paling lambat pukul 21.00, kini ia bisa tidur hingga
pukul 23.00/24.00 dini hari. Pasien biasaanya terbangun saat subuh, kemudian tiba-tiba
merasa tidak enak, gelisah, gemetar dan keringat dingin. Selain itu, pasien mengeluh
nafsu makan berkurang, yaitu hanya makan 2-3 sendok setiap kali makan.
 Anak pasien mengatakan bahwa pasien tidak melakukan kegiatan apapun dan hanya
berdiam di tempat tidur selama 3 bulan terakhir ini, sehingga pekerjaan rumah tangga
dikerjakan olehnya (anak sulung). Pasien yang dulunya bekerja mengurus rumah tangga
dan sering membantu suaminya di kebun, kini merasa tidak memiliki minat dan
kemampuan untuk melakukan pekerjaan tersebut karena mudah merasa lelah. Pasien
biasanya hanya ke kamar kecil untuk BAB dan BAK. Pasien juga mengatakan bahwa ia
malas mandi. Belakangan ini pasien juga mengeluhkan nyeri pada daerah kemaluan,
namun setelah dilakukan pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil normal.
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Syekh Yusuf Gowa dengan keluhan
nyeri ulu hati selama 4 hari, 3 bulan yang lalu. Seminggu kemudian pasien masuk RS
lagi dengan keluhan yang sama. Sejak saat itulah gejala-gejala yang sekarang dialami
pasien muncul.
 Keadaan ini diperberat ketika pasien mengetahui bahwa ia menderita batu
empedu (kolelitiasis) kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien kemudian sering
mengkhawatirkan kesehatannya karena tidak kunjung sembuh dan mengira bahwa
ia sedang menderita penyakit yang berat. Pasien sering merasa tidak berguna dan
berpikir bahwa sebaiknya ia mati saja, namun gagasan atau perbuatan
membahayakan diri atau bunuh diri disangkal oleh pasien.
Pasien bercerita ia merasa terbebani dengan biaya rumah sakit yang
membuatnya sampai berutang, padahal selama ini ia tidak pernah berutang kepada
siapa pun. Pasien juga ingin menghadiri acara wisuda anaknya, namun ia merasa
pesimis dapat menghadiri acara tersebut karena keadaannya saat ini.
Selama dirawat di rumah, keluarga maupun tetangga pasien sering datang
menjenguk dan pasien merasa senang dengan hal tersebut.
 Hendaya/disfungsi:
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial:
Pasien memikirkan penyakit yang dideritanya yang tidak kunjung sembuh
Masalah keuangan akibat biaya rumah sakit
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien sebelumnya pernah ke praktek dokter swasta dengan keluhan nyeri ulu hati
kira-kira 1 bulan yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan USG, didapatkan hasil
adanya batu empedu (kolelitiasis) dan pasien diberikan obat oleh dokter, namun
pasien tidak dapat menyebutkan jenis obat yang diberikan.
Riwayat trauma, kejang, dan penyakit infeksi disangkal
Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol dan tidak menggunakan NAPZA
Riwayat gangguan psikiatri:
Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya
Riwayat Kehidupan Pribadi.
Riwayat prenatal dan perinatal:
Pasien lahir di Gowa Pada tanggal 24 Oktober 1970, lahir normal, cukup bulan dan
ditolong oleh dukun beranak. Pasien merupakan anak bungsu dari 5 bersaudara. Ibu
pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun):
Pasien mendapatkan ASI hingga usia 6 bulan. Pertumbuhan dan perkembangan sama
dengan anak pada umumnya. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua.
Riwayat masa pertengahan (4-11 tahun):
Ibu pasien meninggal ketika pasien berusia 5 tahun, selanjutnya pasien diasuh oleh
ayahnya dengan penuh kasih sayang. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan anak seusianya. Semasa sekolah pasien memiliki banyak teman.
Riwayat masa kanak akhir dan remaja:
Pasien menempuh pendidikan hingga Sekolah Menengah Pertama. Setelah lulus SMP,
pasien tidak melanjutkan pendidikannya dan memutuskan untuk tinggal berdua dan
merawat ayahnya, sebab saudara-saudara pasien yang lain telah berkeluarga dan
memiliki tempat tinggal masing-masing.
 Riwayat masa dewasa:
Riwayat pekerjaan:
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
Riwayat pernikahan:
Pasien menikah pada usia 23 tahun dan kini telah dikaruniai 2 orang anak.
Anak pertama seorang perempuan yang kini berusia 21 tahun dan telah selesai
sarjana D3. Sedangkan anak kedua seorang laki-laki yang kini berusia 15 tahun
dan sedang menempuh pendidikan SMP.
Riwayat agama:
Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan kewajiban agama dengan
cukup baik.
Riwayat pelanggaran hukum:
Selama ini pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
Aktivitas sosial:
Pasien dikenal sebagai orang yang ramah dan mudah bergaul.
 Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak bungsu dari lima bersaudara (P,P,L,P,P).
Hubungan dengan ayah, ibu, dan saudara-saudaranya baik.
Hubungan dengan suami dan kedua anaknya baik.
Riwayat keluarga dengan penyakit sama tidak ada.
Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah kakaknya bersama kakak, saudara ipar, dan
putrinya. Suami dan putra pasien tinggal di rumah di kampung, karena suaminya
harus mengurus pekerjaannya dan putranya sedang bersekolah di kampung.
Ekonomi rumah tangga bergantung pada penghasilan suami pasien sebagai seorang
petani.
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit dan perlu pengobatan
Status Mental
1. Deskripsi Umum
- Penampilan
- Kesadaran
- Perilaku dan
Aktivitas Psikomotor
- Pembicaraan
- Sikap Terhadap Pemeriksa
: Tampak seorang wanita, wajah sesuai dengan umur
meggunakan baju daster berwarna merah.
Perawakan agak kurus. Perawatan diri kurang.
: Baik
: Tenang
: Agak lambat, nada suara rendah
: Kooperatif
 Keadaan Afektif
Mood : Depresi
Afek : Sesuai
Empati : Dapat dirabarasakan
Fungsi Intelektual (kognitif):
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan tingkat
pendidikan
Daya konsentrasi: Baik
Orientasi (waktu,tempat dan orang) : Baik
Daya Ingat : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri: Kurang
 Gangguan persepsi
Tidak ada
Proses berpikir
Arus Pikiran
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Relevan, koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikiran
Tidak ada gangguan isi pikir
Pengendalian Impuls
Baik
Daya nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas : Baik
 Tilikan
Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Status Internus
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang
Pasien mengaku menderita kolelitiasis berdasarkan hasil pemeriksaan USG.
Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang perempuan umur 46 tahun
Didapatkan gejala-gejala ansietas berupa rasa cemas, gelisah, tremor, nyeri ulu
hati, dan keringat dingin.
Adanya kehilangan minat serta menurunnya aktivitas keseharian pasien yaitu
pasien hanya berdiam di tempat tidur dan tidak melakukan kegiatan apapun.
Terdapat gagasan tentang rasa tidak berguna dan pesimistis.
Keluhan disertai gangguan tidur dan nafsu makan menurun.
Keluhan-keluhan di atas dialami sejak 3 bulan yang lalu
Terdapat gejala somatik berupa nyeri pada daerah suprapubik, namun dari
pemeriksaan penunjang didapatkan hasil normal.
Didapatkan adanya hendaya pekerjaan dan hendaya waktu senggang.
Tampakan pasien sesuai umur, perawakan agak kurus dan perawatan diri kurang.
Pembicaraan agak lambat, nada suara rendah.
Mood pasien depresi dan afek sesuai
Kemampuan menolong diri sendiri kurang
Pemeriksaan USG didapatkan kolelitiasis
Tilikan derajat VI, taraf dapat dipercaya
Evaluasi Multiaksial
Aksis 1
Gangguan Afektif Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F.32.11)
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Aksis II
Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III
Kolelitiasis (K.80)
Aksis IV
Stressor psikososial berupa masalah kesehatan yaitu penyakit yang diderita pasien
tidak kunjung sembuh dan adanya masalah ekonomi yaitu pasien berutang kepada
orang lain untuk biaya rumah sakit.
Aksis V
GAF Scale 55: gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
Daftar Problem
Organobiologik
Terdapat keidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
psikofarmako.
Psikologik
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi
Sosiologik
Hendaya dalam pekerjaan sehingga pasien memerlukan sosioterapi.
Prognosis
Dubia Ad Bonam

Faktor pendukung:
Keinginan yang jelas dari pasien untuk sembuh
Status menikah
Adanya dukungan dari keluarga
Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan alkohol
Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien
Tidak ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya
Faktor penghambat:
Ekonomi menengah ke bawah
Rencana Terapi
- Farmakoterapi:
o Fluoxetin 20 mg 1-0-0
o Alprazolam 0,5 mg - - 1

- Psikoterapi suportif
o Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega
o CBT
Membantu pasien untuk dapat merubah sistem keyakinan yang negatif, irasional dan
mengalami penyimpangan (distorsi) menjadi positif dan rasional sehingga secara
bertahap mempunyai reaksi somatik dan perilaku lebih sehat dan normal.
Menjelaskan bahwa segala masalah pasti memiliki jalan keluar, jika pasien
memendam masalah tersebut terus menerus tanpa mencari solusinya maka rasa cemas
dan sedih akan terus timbul dan mempengaruhi pikiran pasien.
 o Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang
di sekitar pasien sehingga dapat memberikan dukungan moral dan
menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses
penyembuhan.

Follow Up
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.