MURMUR EJEKSI

Nur Asifa K
Abidatun Amanah
Andi Mardhatillah

DPK :
dr. Nurhikmawati, Sp. JP, M.Kes, FIHA
 Penyebab Murmur
Aliran yang cukup pada sistem kardiovaskular untuk mengkaitkan energi
turbulensi yang cukup pada dinding jantung atau pembuluh darah
sehingga menghasilkan bunyi. Turbulensi tenaga tinggi dapat dihasilkan
oleh obstruksi aliran darah atau aliran ke ruang distal yang berdiameter
lebih besar dari pada bagian proksimal.
 Apa yang terjadi terhadap kecepatan pada
sebuah orifisium?

Kecepatannya meningkat, sama halnya ketika

kamu memencet atau menyempitkan mulut
selang.
Bagaimana penurunan daerah orifisium mempengaruhi volume
aliran dibawahnya, laju aliran, dan besarnya suara dari murmur?

Dengan menurunnya daerah orifisium, aliran volume akan

cenderung terjaga dengan peningkatan dari kompesasi
tekanan aliran dari area stenosis. Semakin kecil orifisium,
semakin besar kecepatan aliran pada orifisium dan semakin
besar turbulensi dan besarnya suara murmur.
Turbulensi juga dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut:

Viskositas. Semakin besar viskositas, semakin kecil

turbulensinya. Seperti yang diharapkan, kemudian, bahwa
hematokrit yang tinggi pada pasien dengan penyakit
jantung bawaan dapat meningkatkan viskositas darah
sehingga cukup untuk melemahkan murmur.

Iregularitas dan ketajaman sudut dari orifisium. Semakin

besar iregularitas atau ketajaman pada sudut orifisium,
semakin besar murmur. Hal ini mungkin bertanggung jawab
dalam besarnya suara murmur ejeksi pada pasien-pasien
yang sudah lebih tua dengan sklerosis katup aorta.
 Bagaimana frekuensi atau nada dari murmur berhubungan
dengan gradien (a) dan aliran (b)?

Semakin besar gradien, semakin tinggi frekuesi dan nada yang diproduksi.
Gradien yang tinggi dengan volume aliran yang sedikit menghasilkan
murmur tiupan blowing murmur
Semakin besar aliran, semakin rendah dan medium frekuensi yang
dihasilkan (semakin besar aliran, maka semakin kurang). Ketika gradien
yang rendah menghasilkan murmur yang sangat ketergantungan pada
aliran, hasilnya adalah murmur gaduh rumbling murmur, cth. Murmur
diastolik stenosis mitral.
Gabungan antara gradien yang tinggi dan tingginya aliran menghasilkan
frekuensi yang bercampur dimana, jika suara besar, dapat memberikan
hasil mumur yang keras harsh murmur
 Karakteristik murmur ejeksi
1. Keadaan apa pada aliran katup yang dipengaruhi oleh kata
murmur ejeksi?
Jawab: Kata tersebut menyiratkan bahwa sebuah
murmur yang dihasilkan oleh aliran darah yang asuk
melalui katup semilunar (katup pulmonari ataupun aorta)
selama sistolik.
2. Apa ciri khas dari murmur ejeksi pada fonokardiogram?
Jawab: Mereka memulai dengan komponen akhir dari
bunyi jantung satu (S1); yaitu berlian, romboid, atau bentuk
layang; dan berakhir sebelum bunyi jantung kedua dari sisi
jantung dimana murmur berasal. Hal ini berarti bahwa
murmur ejeksi pada sisi kiri akan berakhir sebelum A2 dan
murmur ejeksi sisi kanan akan berakhir sebelum P2.
3. Mengapa murmur ejeksi harus kresendo-dekresendo?
Jawab: Konfigurasi dan suara besar dari sebuah
murmur melewati sebuah katup utamanya dikontrol
oleh bentuk dari gradien. Gradien tersebut
proporsional terhadap kecepatan dan percepatan dari
aliran.
Pada stenosis aorta, seperti tekanan pada ventrikel
kiri (LV) meningkat tepat di atas tekanan diastolik pada
aorta, hal ini mengambil waktu singkat untuk melawan
inersia dari darah dan dinding aorta. Kemudian,
gradien awal yang melewati orifisium aorta itu kecil,
dan murmur mulai dengan pelan.
A. Murmur bisa terjadi baik di aorta ataupun pulmonari, karena murmur
tersebut selesai sebelum bunyi kedua dari kedua komponen.
B. Murmur ini bisa saja merupakan murmur ejeksi pulmonari, karena,
walaupun murmurnya memanjang hingga ke A2, dia berakhir sebelum P2.
4. Apa yang terjadi pada besarnya suara dari murmur ejeksi setelah diastolik lama, seperti pada
jeda lama setelah kontraksi ventrikel prematur atau setelah diastolik yang panjang dari
fibrilasi atrium? Mengapa?
Jawab: Menjadi lebih besar karena
Waktu yang panjang dari diastolik memungkinkan volume yang lebih besar untuk
mengumpulkannya pada ventrikel kiri dan meregangkan dindingnya. Peningkatan volume
tersebut diejeksi selama sistolik berikutnya dengan peningkatan energi oleh rata-rata efek
Starling.
Diastol yang lama memungkinkan laju perifer yang lebih dan kemudian penurunan pada
beban akhir. Hal ini menyebabkan peningkatan pada kecepata dari pemendekan otot janutng
dan peningkatan volume dari laju aliran.
Potensiasi pascaekstrasistolik mengikuti depolarisasi ventrikel (seperti pada detak ektopik
prematur) menghasilkan efek inotropik positif pada ventrikel dan berkontribusi dari besarnya
suara ejeksi.

5. Mengapa ciri nada ataupun frekuensi dari murmur ejeksi tidak berubah ketika murmur
lembut?
Jawab:Murmur ejeksi dihasilkan oleh seluruh isi sekuncup lewat melalui katup pulmonari
atau aorta dengan setiap sistol. Kemudian akan selalu terdapat aliran yang cukup untuk
menghasilkan frekuensi yang rendah maupun sedang, bahkan ketika terdapat obstruksi atau
gradien melewati katup merupakan hal yang biasa. Hal ini tidak benar untuk murmur
regurgitasi.
6. Bagaimana menentukan secara baik murmur ejeksi?
Jawab: Hal ini bisa ditentukan dengan baik sebagai suatu kompleks
murmur ejeksi ejection murmur complex cth. Yaitu murmur yang mulai pada
akhir dari s1, yang kresendo-dekresendo, berakhir sebelum bunyi kedua dari sisi
tersebut, menjadi lebih besar setelah diastol yang lama, dan tetap pada freuensi
rendah dan medium bahkan ketika pelan.

7. Bagaimana anda dapat mengetahui dengan auskultasi bahwa suatu murmur

ditandai kresendo-dekresendo?
Jawab: Suatu irama yang ritmik dibentuk oleh urutan dari S1 diikuti oleh
puncak dari kresendo dan diikuti oleh S2:

Catatan: Jika S2 menghilang, ritme dari huh-huh memberitahukan anda

bahwa murmurnya adalah kresendo-dekresendo. Jika S1 menghilang, ritme dari
huh-duh juga memberikan informasi bahwa murmur tersebut adalah kresendo-
dekresendo.
Puncak dari murmur ejeksi menghasilkan irama yang dikenal
atau ritme bahkan jika hanya salah satu dari bunyi jantung
yang ada.
8. Bagaimana bisa besar suara dari murmur ejeksi memberitahukan anda
apakah terdapat gradien yang bermakna melewati katup atau tidak?
Jawab: Murmur yang pelan atau halus, cth. Derajat 2 atau kurang
dari itu, kemungkinan besar menunjukkan gradien yang tidak penting,
alasan artifaktual yang tersedia untuk kelembutannya, seperti obesitas
atau gagal jantung itu tidak ada. Jika murmur sangat keras, cth. Derajat 4/6
atau lebih, gradien lebih mungkin berada pada setidaknya 20mmhg.
Sayangnya, murmur yang keras tidak memberitahukan anda berapa
banyak lebih 20mmhg dari gradien yang mungkin.

9. Buat daftar beberapa faktor, selain dari dinding dada yang tipis, yang secara
palsu meningkatkan besar suara dari murmur ejeksi sistolik, cth. Tanpa
memperhatikan derajat gradien.
Jawab: Apapun penyebab yang meningkatkan aliran, seperti
olahraga, tirotoksikosis, fistula arteriovenosus, anemia, perpindahan
shunt, atau pengisisan diastolik berlebih, seperti bradikardia, atau
regurgitasi aorta.
 JENIS-JENIS MURMUR EJEKSI
1. Daftar 2 jenis umum dari murmur ejeksi.
Jawab:
Murmur aliran sistolik, cth. Suatu murmur dikarenakan penyebab selain dari obstruksi dari aliran.
Murmur ejeksi stenosis pulmonari atau aorta

2. Daftar dari lima jenis dari murmur aliran sistolik.

Jawab:
Murmur karena gradien rangsang yang normal (impulse gradient), yang dapat didengar hanya
karena dinding dada yang tipis atau ruangan yang tenang. Gradien dengan impuls normal adalah
gradien yang dihasilkan oleh percepatan yang norml dari darah ventrikular melewati katup
semilunar yang tidak terobstruksi.
Aliran murmur disebabkan karena peningkatan isi sekuncup atau tingkat ejeksi.
Murmur disebabkan karena penyebab turbulensi anatomis yang tidak diketahui, yaitu murmur
ejeksi keras polos pada anak.
Murmur karena sklerosis aorta.
Murmur karena ejeksi ke dalam arteri yang berdilatasi.

Catatan: Tiga contoh utama dari jenis murmur yang terakhir ini adalah dilatasi arteri pulmonalis
idiopatik atau dari aorta desending, seperti suatu aneurisma, dan ejeksi pulmonari yang terjadi
pada pasien dengan hipertensi pulmonal berat. Murmur ini sangat pendek, berakhir di sekitar
pertengahan sistol.
MURMUR ALIRAN SISTOLIK
Murmur Gradien Impuls Normal Dan Murmur Peningkatan Aliran

1. Bagaimana suatu murmur sistolik dapat dihasilkan dari katup

semilunar yang normal?
Jawab: Selalu terdapat gradien tekanan ke depan yang melewati
katup semilunaris, seperti seharusnya terdapat pada pipa apapun
dengan aliran ke depan.

Gradien antara manometer aliran atas dan aliran bawah mungkin tidak
dapat terukur dengan tekhnik kateter jantung biasa. Jika,
bagaimanapun, gradien cukup meningkat karena obstruksi aliran,
katup semilunar,atau bahkan protuberansi lokal dari satu dinding,
turbulensi yang cukup dapat terjadi untuk menghasilkan murmur.
2. Apakah hubungan antara gradien yang melewati katup semilunar dan
bentuk dari murmur?
Jawab: Semakin besar gradien yang melewati katup semilunar, semakin
besar dan lama murmur dan semakin tertunda puncak dari kresendo-
dekresendo.

3. Pada persentase berapa orang normal terdengar murmur ejeksi gradien

impuls normal?
Jawab: Pada 100%, tergantung dari:
Kedap suara dari ruangan, semua orang normal memiliki murmur ejeksi
pada ruangan kedap suara, biasanya searah garis sternal kiri.
Umur dari seseorang. Sekitar 90% dari anak-anak yang sehat hingga umur
14 tahun memiliki murmur ejeksi pada pemeriksaan klinis yang umumdi
ruangan yang tenang namun bukan ruangan kedap suara. murmur ini
biasanya maksimal pada garis sternal kiri. Sekitar 15% dari orang dewasa
dibawah umur 40 tahun memiliki murmur ejeksi polos.
Murmur Ejeksi Karena Peningkatan Aliran Darah

1. Apakah Istilah yang lebih tepat untuk bising ejeksi yang mudah terdengar
yang dihasilkan oleh peningkatan aliran yang melintasi katup dibandingkan
dengan bising yang dihasilkan oleh penyempitan katup?
ANS: a. Murmur aliran sistolik (Systolic flow murmur) adalah istilah yang
lebih tepat ketika berbicara dengan dokter.
b. murmur murni adalah istilah yang lebih tepat ketika berbicara dengan
pasien.
Istilah ini menyiratkan bahwa prognosis dari penyakit tersebut sedemikian
rupa sehingga pasien tidak mengalami kesulitan. Ini adalah istilah yang
sangat meyakinkan untuk digunakan dalam berbicara untuk pasien.

Catatan: "jinak" dan "fungsional" bukanlah istilah yang diinginkan. Istilah

Jinak menyiratkan bahwa terdapat kelainan tapi tidak ganas. Istilah
Fungsional mungkin tidak memiliki arti untuk orang awam tetapi untuk
dokter hal tersebut berarti "Terjadi karena peningkatan aliran"
2. Daftar penyebab paling umum dari murmur aliran ejeksi karena
peningkatan volume.sekuncup :
ANS:
a. Aliran shunt, misalnya karena cacat septum atrium (ASD) atau cacat
septum ventrikel (VSD).
b. Volume ventrikel meningkat disebabkan oleh:
(1) Kebocoran regurgitasi seperti regurgitasi aorta atau pulmonal.
(2) Kehamilan.
(3) Bradikardia khas, seperti di blok atrioventrikular lengkap.
c. Peningkatan curah jantung, seperti pada tirotoksikosis, anemia, olahraga,
dan fistula arteriovenosa sistemik.

Catatan: Curah jantung tidak meningkat secara signifikan pada anemia

sampai kadar hemoglobin dan hematokrit turun menjadi sekitar 50 persen
dari normal. Pasien dengan anemia mungkin memiliki viskositas darah yang
lebih rendah sehingga kemungkinan meningkatkan kejadian turbulensi.
3. Apa yang dimaksud dengan bising "Hemic ?

ANS: Bising Hemic adalah bising yang timbul pada keadaan anemia dan
menghilang ketika anemia telah diobati. Misalnya, regurgitasi mitral
(MR) mungkin hanya bisa terdengar dengan peningkatan ukuran jantung, volume
darah, dan kebutuhan suplai darah koroner yang disebabkan oleh anemia berat [3].
Bising sistolik atrium septum defek

1. Apa yang menyebabkan bising sistolik pada pasien dengan ASD tanpa
komplikasi?
ANS: Peningkatan aliran melalui dilatasi arteri paru-paru utama.

2. Mengapa tidak ada bising melalui defek septum atrium?

ANS: Karena hampir tidak ada gradient defek atau cela. Jika terdapat cela
yang besar, maka kedua atrium bertindak sebagai ruang tunggal, sehingga
tekanan pada setiap sisi cela hampir sama. Bahkan jika cela kecil, gradien
antara atrium kiri dan kanan tidak pernah lebih dari beberapa milimeter
merkuri.

3. Dimana letak bising ejeksi sistolik ASD dapat terdengar dengan jelas?
ANS: Pada intercostalis 2 atau intercostalis 3
Catatan: peningkatan aliran paru yang dapat ditandai dengan adanya bising
aliran sistolik, dapat terdengar jelas di punggung atas atau di ketiak. Bisa
meningkat saat inspirasi.
4. Apa yang menunjukkan bahwa bising aliran pulmonair dari ASD sering
extracardiac, yaitu, mungkin karena adanya perlengketan antara arteri
pulmoner yang melebar dengan pleura?
ANS: a. Kadang terdengar kertak (crackle), kernyah (crunchy), scratch.
b. Tanda-tanda Penyebab lain dilatasi arteri pulmonalis kadang-kadang
terdengar bising tipe crackle atau crunchy (misalnya idiopatik
dilatasi arteri pulmonalis).
c. Bising ini sering lebih keras terdengar dan lebih lama dari bising lainnya
meskipun tidak adanya stenosis pulmonal (PS).
d. Dalam beberapa ASD tidak ada bising saat ejeksi, meskipun derajat sedang.

5. Pada kondisi apa yang dapat menimbulkan bising dan S2 dari ASD?
ANS: Idiopatik dilatasi dari arteri pulmonalis: Keduanya dapat terdengar
bising crunchy dan P2 yang lambat
Sindrom Punggung Tegak Ejection Murmur
1. Apa yang dimaksud dengan sindrom punggung tegak?
ANS: Kompresi jantung karena hilangnya kelengkungan dorsal normal
tulang belakang, mengakibatkan bising ejeksi pulmonum yang biasanya sering
keliru dengan PS atau ASD.

2. Mengapa hilangnya dorsal kyphosis bisa menyebabkan bising ejeksi

pulmonum?
ANS: Struktur mediastinum atas, termasuk arteri paru-paru, mungkin
tertekan oleh sternum, dan benar-benar dapat menghasilkan gradien
5-15 mmHg di saluran keluar paru.

Catatan: Diameter anteroposterior dada (belakang sternum ke depan vertebra)

yang sepertiga atau kurang dari diameter transversal (dari dalam costae),
diukur tepat di atas kubah kanan diafragma, kemungkinan diagnostik sindrom
punggung tegak.
Jika pasien ini kehilangan
kelengkungan dorsal,
diameter anteroposterior dari
internal
aspek dada (dari belakang
sternum ke depan vertebra)
adalah sepertiga dari
diameter transversal.
(Courtesy of Dr. Antonio C.
deLeon, Jr.).
Bising Ejeksi Sistolik yang Keras
1. kata sifat apa yang telah digunakan untuk menggambarkan kualitas, atau
kerasnya bising ejeksi sistolik yang ditemukan pada anak-anak ? Sinonim apa
yang digunakan untuk hal itu ?
ANS : Hal ini dapat digambarkan seperti dengungan, getaran, dentingan,
erangan, atau rintihan bising. Sering disebut dengan Stills murmur, setelah
penulis buku teks pediatrik Inggris menerbitkan bukunya pada tahun 1918,
yang menggambarkannya sebagai bising dentingan senar.

2. Mengapa beberapa orang menanggap itu sebagai murmur aorta?

ANS: Sebuah getaran halus kadang-kadang dapat ditemukan pada carotis, dan
kadang dianggap oleh beberapa orang sebagai pengecilan aorta pada pasien.

3. Apa makna sifat dengungan atau getaran pada murmur dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosis ?
ANS: Ini sangat menunjukkan bahwa murmur murni dan mungkin akan (tapi
tidak selalu) menghilang setelah pubertas.
4. Dimana murmur berdengung biasanya jelas terdengar ?
ANS: Meskipun murmur ini dapat terdengar jelas diantara apex dan perbatasan
sternum kiri, sangat mengejutkan seberapa luasnya itu dan bagaimana sulitnya
untuk melokalisirnya.

Getaran biasa pada phonocardiogram dari murmur humming sistolik (SM)

memberitahukan pada Anda bahwa terdapat kualitas bunyi murmur. Puncak
crescendo yang terjadi di sepertiga sistol memberitahu Anda bahwa gradien
katup semilunar ini mungkin tidak berarti.
5. Apa menunjukkan bahwa itu adalah bentuk "aliran" bising ejeksi dan bukan
karena obstruksi?

ANS: a. murmur tidak pernah lebih keras dari grade 3/6, dan sering menghilang
ketika pasien berdiri.
b. murmur biasanya pendek dan mencapai puncaknya di awal.
c. Hal ini sering dikaitkan dengan venous hum (lihat Bab 14).
d. Ini sebagian besar terdiri dari frekuensi rendah dan menengah, yaitu, antara 75
dan 160 cps. Murmur yang relatif bernada rendah menunjukkan bahwa sebagian
besar mengalir dengan derajat yang sangat sedikit.
Catatan: Murmur Humming ini dapat menjadi murmur penting dengan adanya
kenaikan lebih lanjut aliran darah, seperti yang terjadi pada demam tinggi atau
anemia berat.

6. Apa yang menunjukkan bahwa murmur ini mungkin benar-benar menjadi

murmur "dentingan senar" yang awalnya digambarkan oleh Still.
ANS: Sebagian besar anak-anak dengan murmur ini memiliki tendon palsu,
lebih dari 60% yang membentang di saluran keluar dari ventrikel kiri.
Murmur Aorta Sklerosis
1. Berapa persentase pasien di atas usia 50 yang memiliki bising ejeksi aorta yang
mudah terdengar tanpa katup stenosis?
ANS: Sekitar 50%. Echocardiograms telah menunjukkan bahwa banyak pasien
lansia memiliki septum yang membungkuk ke saluran keluar, yang disebut sigmoid
septum (sigma = Yunani S). Hal ini bisa membuat cukup turbulensi untuk menyamai
murmur sclerosis katup aorta (sclerosis = Yunani "keras"). Karena itu
terminologi yang lebih spesifik harus digunakan. Sejak sekitar 50%
pasien di atas usia 50 memiliki murmur terutama jika mereka hipertensi,
kita harus menyebutnya "50 lebih dari 50" (50/50) murmur. Namun,
jika Anda menghilangkan pasien dengan tekanan darah tinggi dan bukti EKG
LVH, maka hanya sekitar 30% akan memiliki murmur ini [4].
2. Apa penyebab dari bising ejeksi aorta murni selain sekat sigmoid?
ANS: Ada beberapa teori.
a. Hal ini karena fibrosis, penebalan, dan sering beberapa kalsifikasi melibatkan
dasar dari katup aorta. Mereka tidak terbuka sepenuhnya karena
kekakuan (katup aorta sclerosis). Namun, meskipun mereka membuka
cukup untuk mencegah gradien signifikan di orifice, terdapat
cukup penyempitan yang menyebabkan turbulensi dan murmur ejeksi.
b. Hal ini karena adanya kalsifikasi pada cincin aorta, yang mungkin menonjol
ke aliran darah.
c. Hal ini karena plak aterosklerotik di aorta ascendens, yang dapat
menyebabkan turbulensi sebagai aliran aorta yang kasar pada endocardium.

Sedikit tapi tiba-tiba tonjolan (misal gumpalan

calcium) mampu menghasilkan murmur yang
cukup intensitasnya.
Catatan:
a. Kondisi umum yang dimaksud dalam teori-teori ini adalah sclerosis aorta.
b. Jika kalsifikasi katup yang menyebabkan murmur sclerosis menjadi berlebihan,
obstruksi katup aorta yang berat dapat terjadi; ini kemudian menjadi kalsifikasi stenosis
aorta.

3. Bagaimana kerasnya suatu murmur yang disebabkan sclerosis aorta?

ANS: Lebih dari grade 4/6.

4. Apa metode yang paling penting untuk membedakan pemeriksaan fisik murmur
sclerosis aorta yang keras dengan AS?
ANS: Palpasi karotis umumnya akan membedakan antara AS yang muncul lambat dan
normal sclerosis aorta. Namun, pada pasien yang tua dengan AS yang mungkin memiliki
AS tingkat normal jika karotisnya sklerosis.

Catatan:
Pada S2 split terbalik dengan tidak adanya LBBB menunjukkan gradien signifikan. Jika
murmur begitu keras dan panjang sehingga sulit untuk mendengar S2 terbagi dengan
jelas, gunakan diafragma pediatrik untuk memperjelas murmurnya.
b. Perdarahan dari usus karena angiodisplasia sering terjadi pada pasien dengan AS untuk
menganggapnya sebagai asosiasi yang benar.
Murmur Stenosis Aorta Ejeksi, Murmur Katup Aorta Stenosis, Bentuk dan
Kualitas dari Murmur

1. Bagaimana Anda bisa tahu tingkat keparahan stenosis aorta dengan bentuk dan
panjang suatu murmur?
ANS: Secara umum, puncak crescendo dan murmur yang lebih panjang, yang lebih
parah adalah stenosis.

2. Bagaimana mungkin pitch dan kualitas suara murmur ejeksi aorta terdengar di apex?
Mengapa ini membingungkan? Disebut apa fenomena ini ?
ANS: Komponen berfrekuensi tinggi cenderung menjalar ke apex dan bahkan mungkin
terdengar bunyi di lokasi ini menunjukkan bising MR. Ini disebut Fenomena
Gallavardin, yang sangat umum pada pasien orang tua, di antaranya bising kalsifikasi
AS sering terdengar di apex. Komisura campuran umumnya tidak ada pada katup ini,
yang memungkinkan katup bergetar dan menghasilkan frekuensi murni.

3. Bagaimana karakteristik dari murmur keras sedang hingga berat pada AS?
ANS: Ini cenderung kasar, serak, mendengus, dan kasar, terdengar seperti seseorang
sedang serak. Murmur ini dapat ditiru dengan menempatkan telapak tangan di diafragma
stetoskop dan mendengarkan melalui lubang suara sementara Anda menggores
permukaan dorsal tangan dengan kuku Anda.
Bunyi Keras dan Lokasinya
1. Dimana murmur sistolik aorta dari katup AS terdengar paling keras?
ANS: Di mana saja dalam garis lurus dari sela iga kanan kedua sampai pada apex.
(Jika pasien obesitas atau memiliki emfisema, murmur mungkin paling keras berada
diatas atau di klavikula.)

2. Dimana "aorta area" klasik ? Apakah benar istilah ini?

ANS: Daerah ini di sela iga kanan kedua. Namun, katup aorta dapat didengar jelas di
mana saja di daerah "pinggang" atau "bahu" dari sela iga kanan kedua sampai ke
apex.

Area Aorta. Sejak murmur ejeksi

aorta dan klik sering didengar di
daerah puncak, dan murmur
regurgitasi aorta biasanya paling
terdengar di sepanjang perbatasan
sternal kiri bawah atau midsternum,
itu seharusnya tidak lagi diajarkan
bahwa "area aorta " berada di sela
iga kanan kedua
3. Apa istilah yang harus kita gunakan untuk area aorta?
ANS: Sela iga kanan kedua. Hal ini membingungkan untuk diajarkan kepada
mahasiswa bahwa murmur aorta dan suara ejeksi sering terdengar di garis perbatasan
sternum kiri atau apex dan kemudian didengarkan di sela iga kedua yang disebut Area
Aorta.

4. Apa karakteristik dari murmur aorta atas ?

ANS: a. Hal ini cenderung menyebar ke leher bilateral tetapi sering terdengar di
sepanjang vena itu, yang membuat murmur sedikit lebih keras di kiri.
b. Ini tidak hanya terdengar baik di klavikula kanan tapi biasanya diperkuat
sana. Setiap murmur lebih keras terdengar di karotis dari pada klavikula harus
dianggap murmur arteri lokal [5].
Catatan: Murmur murni ejeksi aorta yang khas sepanjang perbatasan sternum kiri dekat
daerah anatomi katup aorta. Dengan adanya obstruksi katup aorta yang signifikan,
bagaimanapun, turbulensi maksimum terjadi di hilir bawah dari orificium dan cenderung
paling keras di sela iga kanan kedua.

5. Apa arti penting dari A2 yang pelan pada pasien dengan murmur ejeksi yang keras?
ANS: Hal Ini hampir selalu menunjukkan AS berat karena A2 yang pelan menyiratkan
kalsifikasi katup yang berat.

6. Sepelan bagaimanakah bising AS yang berat jika terjadi gagal jantung dengan
penurunan stroke volume?
ANS: Hampir mungkin hilang.

7. Mengapa murmur AS berat yang pelan pada orang tua tanpa adanya kegagalan
jantung?
ANS: a. Ada umumnya diameter anteroposterior dada meningkat di
orang tua, terutama di dasar hati.
b. Kekakuan dasar cuspis dan kurangnya fusi komisura dapat menyebabkan beberapa
darah dikeluarkan diantara katup dalam bentuk "percikan" daripada semprot. Hal ini
dapat membuat murmur tidak hanya lebih terdengar tetapi juga kurang keras dan kasar.
Ringkasan dari Petunjuk Auskultasi untuk Diagnosis Aorta Stenosis yang
Parah

AS mungkin parah, yaitu, gradien setidaknya 70 mm Hg, atau adanya gagal

jantung kongestif dengan setidaknya 50 mm Hg, jika:

1. S4 ada pada pasien di bawah usia 40 tahun.

2. Murmurnya panjang dengan puncaknya berada pada pertengahan sistol,

setidaknya pada gradien 4/6, dan berhubungan dengan ada tidaknya A2 pelan.

3. S2 split terbalik yang tidak ada dilatasi pasca stenosis ditandai dengan adanya
A2 yang melambat.

Catatan: Luas katup aorta biasanya terbuka adalah 3-4 cm2. Gejala biasanya
tidak tampak sampai daerah berkurang menjadi sekitar sepertiga dari normal
atau 1-1,5 cm2, dan bahkan pasien dengan derajat ini mungkin tetap tanpa gejala
untuk beberapa dekade. Beberapa yang tanpa gejala biasanya dengan lubang
sekitar 0,5 cm2.
Hypertrophic Cardiomyopathy obstruktif (HOCM) Murmur,
atau Hypertrophic subaorta Stenosis (HSS)
1. Apa yang menyebabkan obstruksi dalam kardiomiopati obstruktif hipertrofik
(HOCM)?
ANS: Obstruksi biasanya disebabkan oleh kombinasi dari hipertrofi septum, yang
tonjolan ke dalam saluran LV keluar selama sistol, dan gerakan anterior abnormal
dari leaflet anterior mitral yang katup. The saluran keluar, yang merupakan ruang
antara septum dan leaflet anterior katup mitral, menjadi menyempit ketika bebas.
Bagian katup mitral distal yang bebas ditarik ke arah septum oleh Efek Bernoulli.

Asimetris septum hipertrofi LV

(dikenal juga sebagai ASH)
menyebabkan obstruksi ketika
bagian atas septum yang bebas
memenuhi bagian dari
selebaran septum yang "masuk
ke anterior." Hal ini membuat
pergerakan abnormal anterior
ke leaflet posterior.
Catatan: a. Kadang-kadang, bahkan bagian distal leaflet posterior dapat terus
bergerak dan menyebabkan obstruksi outflow.
b. Semua pasien dengan obstruksi saluran keluar yang signifikan memiliki
beberapa MR oleh studi Doppler.

2. Dalam HOCM, kapan obstruksi pada sistol dimulai ?

ANS: Hanya sebelum pertengahan sistol

3. Kapan bising ejeksi dimulai pada HOCM?

ANS: murmur biasanya dimulai awal karena meskipun obstruksi tertunda untuk
sedikit di luar waktu onset pembukaan katup aorta, karakteristik ejeksi awal
sangat cepat HOCM dapat menyebabkan turbulensi awal. Di jantung normal
hanya sekitar 50% dari ventrikel
Volume dikeluarkan selama paruh pertama sistol, tetapi dalam HOCM 80% atau
lebih dikeluarkan selama periode ini [6].
4. Bagaimana cara meningkatkan tekanan darah dengan agen vasopressor atau
dengan pasien berjongkok untuk membedakan antara murmur ejeksi dari katup AS
atau HOCM?
ANS: Agen vasopressor akan menghasilkan bradikardia dengan efek vagal yang
langsung menaikkan tekanan darah. bradikardia memberikan lebih banyak waktu
untuk pengisian diastolik, yang akan meningkatkan volume dan membuat murmur
dari katup AS lebih keras. Namun, di HOCM peningkatan tekanan terhadap leaflet
mitral akan mendorong leaflet jauh dari septum dan mengurangi kenyaringan
murmur.

5. Apa yang cenderung membuat obstruksi HOCM buruk, membuat LV rongga

kecil
atau membuatnya lebih besar? Mengapa?
ANS: Membuat lebih kecil memungkinkan septum hipertrofi untuk membuat ruang
saluran keluar lebih mudah.

Sebuah tekanan tinggi di aorta

selama ejeksi ditransmisikan ke
bagian katup mitral dan mendorong
menjauh dari septum dan
mengurangi obstruksi THC outflow.
6. Bagaimana bisa sebuah bantuan manuver Valsava untuk membedakan murmur
ejeksi dari katup AS dari yang HOCM?
ANS: Selama Valsalva manuver balik vena menurun, sehingga penurunan stroke
volume dan murmur ejeksi dari katup AS.
Namun, pada pasien dengan HOCM, venous return menurun, menghasilkan
LV lebih kecil dan obstruksi karena itu murmur lebih keras.
Catatan: Valsava manuver mungkin tidak selalu bekerja, karena obstruksi
mungkin sudah begitu parah dan manuver Valsava tidak dapat menimbulkan
peningkatan yang signifikan dalam obstruksi.

7. Bagaimana amil nitrit inhalasi dibedakan dengan murmur ejeksi dari katup AS dan
HOCM?
ANS: Tekanan darah akan segera turun dengan amyl nitrit inhalasi, tapi aliran tidak
meningkat sampai sekitar 20 detik kemudian. Oleh karena itu, murmur dari katup AS,
yang tergantung pada aliran, tidak akan mulai meningkat selama sekitar 20 detik.
Bising HOCM, di sisi lain, akan menjadi lebih keras dalam beberapa ketukan setelah
terhirup, karena begitu darah penurunan tekanan (yang terjadi segera), hilangnya
resistensi untuk keluar menyebabkan hilangnya dukungan untuk selebaran anterior
katup mitral sebagai kontraksi ventrikel. (Lihat Bab 14 untuk hemodinamik Efek dari
amil nitrit.)
8. Bagaimana jongkok dapat membedakan antara bising HOCM dan katup AS?
ANS: Jongkok, terutama untuk beberapa ketukan pertama, akan mengurangi
murmur dari HOCM karena menyebabkan kedua aliran balik vena meningkat
selama beberapa saat dan kemudian peningkatan terus-menerus susai resistensi
arteri perifer. Sedangkan pada katup AS, peningkatan aliran balik vena akan
cenderung meningkatkan murmur.
Catatan: a. Dalam berdiri setelah jongkok, dengan murmur sistolik kadang-kadang
memiliki intensitas ganda. Pengulangan kedua atau ketiga jongkok dan berdiri
mungkin menunjukkan banyak perubahan dari kali pertama jongkok dan berdiri.
b. dokter harus duduk dengan pasien berdiri menghadap ke arahnya. Pasien harus
berusaha sendiri dan dapat dibantu dengan memegang sisi bed.
c. Pada pasien yang tidak dapat jongkok, perubahan sirkulasi serupa dapat
diinduksi dengan menekuk lutut pasien di perut sambil terlentang.
d. resistensi perifer meningkat pada jongkok mungkin karena "terlilitnya" dari
arteri femoral serta beberapa efek kontraksi isometrik.

9. Apa yang aneh tentang situs kenyaringan terbesar dari murmur HOCM yang
dapat membantu untuk membedakannya dari bising katup AS?
ANS: Hal ini biasanya paling keras di dekat puncak, tapi kadang-kadang lebih
keras bunyinya di batas sternum kiri bawah.
 MURMUR STENOSIS AORTA SUPRAVALVULAR

facies elfin khas pada tipe nonfamilial (lihat Bab

2 untuk fasies Aorta Stenosis supravalvular
volume pulsasi lebih besar di carotis sebelah
kanan daripada kiri dan tekanan darah lebih
tinggi pada lengan kanan (lihat Bab 3 untuk
penjelesanan)
tidak ada suara ejeksi, dan sedikit murmur aorta
regurgitasi
murmur mungkin sangat besar pada spatium
intercosta kanan pertama
 STENOSIS AORTA SUBVALVULAR
BERLAWANAN
ketiadaan suara ejeksi saat adanya murmur
regurgitasi aorta pasien lebih muda dengan
tanpa kalsium di katup aorta pada
ekokardiogram atau x-ray.
 MURMUR EJEKSI STENOSIS
PULMONAL
Area pulmonal klasik berada pada intercosta kiri
ke 2. Lokasi pulmonal, bagaimanapun juga,
mungkin terdengan paling baik di mana saja
sepanjang batas sternal kiri atau meskipun di
epigastrium pada pasien dengan penyakit
pulmonal obstruktif kronik.
PS valvular: terbaik pada intercosta kiri ke2
PS infundibular: terbaik intercosta kiri ke 3 atau 4
hubungan antara puncak kresendo dari murmur
PS dan keparahan obstruksi adalah semakin
memuncak, semakin berat adalah obstruktif
 ventrikel kanan (RV) melengkung seperti
teko teh, dengan ruang utama, yang
disebut, jalur masuk (juga dikenal sinus
RV), tebal, jalur keluar atau infundibulum

Jalur keluar dari ventrikel kanan adalah truktur berbentuk tubular

yang sebagian besar terdiri dari otot, yang disebut Krista
supraventrikularis, yang memisahkan katup trikuspidalis dari katup
pulmonalis
Jalur aliran masuk dan aliran keluar berkontraksi tidak secara
sinkron dengan peristaltic, yang pertama jalur aliran masuk, kemuadian
infundibular atau lalur aliran keluar.
 Ventrikel kiri, sebaliknya, tidak memiliki jalur aliran keluar muscular yang
jelas. Katup mitral anterior dan chorda dan otot papillarisnya membentuk
dinding posterolateral dari jalur aliran keluar fungsional saja, di mana
tidak secara otomatis cukup tidak bergantung pada kontraksi tetapi lebih
kepada tidak sinkron
 Murmur Stenosis Pulmonal dengan
Tetralogy of Fallot
Tetralogy of fallot berat adalah hal itu
menunjukkan adanya stenosis pulmonal yang
berat
Pada tetralogy terdapat dua jalur untuk ejeksi
ventrikel kanan. Sehingga, semakin besar stenosis
pulmonalnya, semakin banyak yang keluar
melalui aorta dan semakin lembut dan semakin
pendek murmur ejeksinya. Jika septum juga
terlibat, semakin besar stenosis pulmonalnya,
semakin besar suara dan semakin panjang
murmurnya.
 Efek Respirasi Pada Murmur
Ejeksi Stenosis Pulmonalis
inspirasi kemungkinan menempatkan terlalu paru-paru
terlalu dekat antara stetoskop dan jantung, terutama pada
region parasternal atas (bagian basal dari jantung).
Sehingga, mendengarkan lebih ke bawah pada dinding
dada atau bahkan dari posterior untuk efek respirasi.
peningkatan pada aliran pulmonal disebabkan oleh inspirasi
sekitar 15 mL baik pasien dalam keadaan berbaring atau
berdiri. Volume stroke total, bagaimanapun juga, menurun
saat keadaan berdiri sekitar 25%, sehingga sama halnya
dengan 15 ml peningkatan pada volume stroke pada
inspirasi secara proporsional merupakan jumlah yang cukup
besar dari volume stroke. Oleh karena itu, saat keadaan
berdiri terdapat peningkatan lebih yang proporsional pada
gradien melewati katup pulmonal.
 selama fase tekanan, penurunan aliran balik vena
menyebabkan semua murmur ejeksi (dengan
pengecualian dari murmur HSS) untuk dibedakan.
Ketika tekanan sudah dilepaskan, kebisingan
maksimal dari murmur ejeksi pulmonal akan
kembali sesegera mungkin, misalnya dalam dua
atau tiga detak. Kebisingan maksimal dari
murmur aorta akan, bagaimanapun juga,
terhambat untuk sekitar 6 sampai 10 detak
disebabkan oleh waktu yang diperlukan untuk
membendung darah vena untuk melewati paru-
paru menuju ventrikel kiri dan aorta.
 Rangkuman Bagaimana Membedakan
Pulmonal dari Murmur Stenosis Aorta
dengan Auskultasi
Murmur stenosis aorta sedikit menurun saat
inspirasi. Murmur stneosis pulmonal meningkat
pada inspirasi, khususnya saat berdiri dan jika
didengarkan lebih ke bawah dari dinding dada dan
juga dari arah posterior.
Murmur stenosis aorta mungkin maksimal pada
intercosta kanan ke-2 atau dekat dengan apeks.
Murmur stenosis pulmonal hanya akan terdengar
maksimal di beberapa tempat sepanjang batas
sternum kiri.
Efek setelah maneuver Valsava menyebabkan
pengembalian tiba-tiba bising murmur stenosis
pulmonal tetapi terhambat dalam kembalinya bising
murmur stenosis aorta.
 Jika kecocokan ejeksi ada, hal itu akan
menurunkan atau menghilang saat inspirasi
hanya dengan stenosis pulmonal.
Secara normal pergerakan pemecahan S2 yang
membesar,dengan komponen kedua yang
halus (P2) mengikuti murmur mengindikasikan
murmur dari stenosis pulmonal daripada
stenosis aorta.
 Murmur Aliran Arteri Thoracal,
Subclavia, Carotis, Dan Tiroid.
Karakteristik dari waktu dan durasi murmus
vascular fisiologis (bukan obstruksi) adalah
mereka terdengar lebih cepat saat sistol dan
pendek.
Karakteristik dari murmur arterial akibat
obstruksi adalah jika terdapat tekanan berbeda
di sisi lain dari obstruksi dalam sistol dan diastol,
murmur akan berlanjut, dan murmur sistol selalu
lebih besar daripada diastolic. Murmur akan
memiliki puncak tengah atau akhir sistolik jika
obstriksi berat.
 perbedaan antara murmur atau bruit
adalah istilah bruit merupakan bahasa
Prancis dengan arti bising atau suara. Dalam
bahasa Prancis, suara jantung pertamadan
kedua adalah bruit pertama dan kedua. S1
dan S2 dalam istilah kita merupakan B1 dan
B2. Kita salah menggunakan kata untuk
mengartikan murmur arteri
aliran cepat melalui cabang proximal dari
aorta pada orang muda. Hal ini sering
menjadi kesalahan untuk murmur ejeksi
aorta.
 jenis murmur arteri perifer yang terdengan di coartasio di atas kolateral
besar di belakang dari murmur aliran sistolik dengan onset terhambat
(karena waktu yang diperlukan untuk aliran sistolik untuk mencapai
pembuluh darah, dan maka dari itu berkelanjutan melebihi S2)
Jenis murmur di atas tiroid yang terdengar pada pasien hipertiroid adalah
murmur arteri adalah sistolik. Jika murmur terdengar berkelanjutan, itu
adalah dengungan vena.
 waktu, intensitas, dan lokasi murmur sistolik
sering terdengar setelah pembedahan bypass
arteri koroner dengan murmur ejeksi dini yang
pendek tidak melebihi grade 2/6, terdengar
paling baik ketika pasien duduk dan badan
condong ke depan dengan menahan ekspirasi.
Biasanya terletak batas sternum kiri dan
biasanya terdengar hanya ketika bypass arteri
koroner di arteri desending anterior.