OLEH :

Dwi Pangestika Kabalmay

111 2015 2279
SPV :
Dr. dr. Hj. Susi Aulina, Sp.S (K)
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Rekam medik : 132971
Alamat : Manuruki 2 No. 16
Tanggal masuk RS : 09 Desember 2016
Tanggal Pulang : 15 Desember 2016
Ruangan : 503
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri Punggung Bawah
Anamnesis terpimpin :
Pasien mengeluh nyeri punggung yang dialami sejak 1 tahun lalu namun
semakin memberat ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan pada
punggung bawah kiri, dan menjalar ke kaki kiri. Nyeri di rasakan terus menerus, dan
memberat saat pasien bergerak seperti saat bangun dari posisi terlentang atau saat akan
berdiri dari posisi duduk dan ketika berjalan. Nyeri berkurang saat pasien sedang
berbaring. Selama sakit pasien tidak pernah memeriksakan dirinya. Demam tidak ada,
batuk lama tidak ada. BAB Normal, BAK Normal.
Informasi riwayat penyakit terdahulu

Riwayat trauma tidak ada. Riwayat , TB, DM, Hipertensi disangkal.

Informasi riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat dalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Kesan : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Cukup
Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,1 ˚C
STATUS NEUROLOGIS
 NPRS :8
 GCS : E4 M6 V5
 Fungsi Kortikal Luhur : Normal
 Rangsang meningeal : KK (-) ; KS (-/-)

 Nervus kranialis
N.I (Olfaktorius) : Normosmia
N.II (Optikus) : OD OS
Ketajaman penglihatan : N N
Lapangan penglihatan : N N
Funduskopi : Tidak Dilakukan
 N. III,IV.VI OD OS
Celah Kelopak Mata
- Ptosis - -
- Exophtalmus - -
- Ptosis - -
Pupil
Ukuran/Bentuk Bundar, Ø 2,5 mm Bundar, Ø 2,5 mm
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL + +
Refleks Akomodasi Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan Bola Mata
Nistagmus - -
N.V (Trigeminus):
Sensibilitas
N. VI :N
N. V2 :N
N. V3 :N
Motorik
Inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) : Dalam batas normal
Refleks dagu/masseter : Dalam batas normal
Refleks kornea : Dalam batas normal

N. VII (Facialis):
N.VII Normal
N.VIII (Auskultasi):
Pendengaran : Normal
Tes Rinne/weber : Tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : Normal

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Posisi arcus pharyngs (istirahat/AAH) : Di tengah
Reflex telan/muntah :Tidak dilakukan
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :Tidak dilakukan
Suara : Normal
Takikardi/ Bradikardi : Tidak ada
N. XI (Accecorius):
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
Angkat bahu : Dapat dilakukan

N. XII (Hypoglosus):
N XII Normal
 FUNGSI MOTORIK
P N N K 5 5 T N N

N N 5 4 N ↓

RF BPR N N KPR N ↓ Rp - -

TPR N N APR N ↓ - -

Sensibilitas : Hipestesi Dermatom L4, L5

Otonom : BAB, BAK Normal
Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Lokalis Genu Sinistra : Krepitasi (+), Nyeri Tekan (+)
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto Lumbosacral
Discuss intervertebralis
menyempit pada level
CV L4-L5 dan L5-S1
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto Genu Sinistra
Osteoartritis Genu
Sinistra Grade II-III
DIAGNOSA AKHIR
Diagnosis Klinik : Nyeri Punggung Bawah
Diagnosis Topis : Columna Vertebralis L4, L5
Diagnosis Etiologi : HNP

DIAGNOSA SEKUNDER
- Hipertensi
- OA Genu Sinistra
PENATALAKSANAAN
• RL 20 tpm
• Meloxicam 7,5 mg/12 jam/ oral
• Ranitidine /12 jam/ oral
• Molaneuron/24 jam/oral
FOLLOW UP 10 DESEMBER 2016, ONSET 4 HARI KE2
S - Nyeri pinggang sebelah kiri (+), Nyeri menjalar ke kaki kiri (+), Nyeri lutut
sebelah kiri (+) Berkurang
- VAS 6
O TD: 100/80 mmHg
N : 72 x/menit P N N K 5 5 T N N
P : 20 x/mnit N N 5 4 N ↓
S : 36, 5 oC
RF BPR N N KPR N ↓ RP - -
N N N ↓ - -
TPR APR
Otonom : BAB BAK normal
Sensorik : Hipestesi Dermatom L4,L5
RL 20 tpm
P
Meloxicam 7,5 mg/12 jam/ oral
Ranitidine /12 jam/ oral
Molaneuron/24 jam/oral
FOLLOW UP 11 DESEMBER 2016, ONSET 5 HARI KE3
S - Nyeri pinggang sebelah kiri (+), Nyeri menjalar ke kaki kiri (+), Nyeri lutut
sebelah kiri (+) Berkurang
- VAS 6
O TD: 120/80 mmHg
N : 78 x/menit P N N K 5 5 T N N
P : 20 x/mnit N N 5 4 N ↓
S : 36, 5 oC
RF BPR N N KPR N ↓ RP - -
N N N ↓ - -
TPR APR
Otonom : BAB BAK normal
Sensorik : Hipestesi Dermatom L4-L5
RL 20 tpm
P
Meloxicam 7,5 mg/12 jam/ oral
Ranitidine /12 jam/ oral
Molaneuron/24 jam/oral
FOLLOW UP 12 DESEMBER 2016, ONSET 6 HARI KE4
S - Nyeri pinggang sebelah kiri (+), Nyeri menjalar ke kaki kiri (+), Nyeri lutut
sebelah kiri (+) Berkurang
- VAS 6
O TD: 150/100 mmHg
N : 68 x/menit P N N K 5 5 T N N
P : 24 x/mnit N N 5 4 N ↓
S : 36, 4 oC
RF BPR N N KPR N ↓ RP - -
N N N ↓ - -
TPR APR
Otonom : BAB BAK normal
Sensorik : Hipestesi Dermatom L4-L5
RL 20 tpm • Usul Foto Genu Sinistra
P
Meloxicam 7,5 mg/12 jam/ oral • Usul foto lumbosacral
Ranitidine /12 jam/ oral
Molaneuron/24 jam/oral
FOLLOW UP 13 DESEMBER 2016, ONSET 7 HARI KE5
S - Nyeri pinggang sebelah kiri (+), Nyeri menjalar ke kaki kiri (+), Nyeri lutut
sebelah kiri (+) berkurang
- VAS 6
O TD: 150/100 mmHg P N N K 5 5 T N N
N : 68 x/menit N N 5 4 N ↓
P : 24 x/mnit
RF BPR N N KPR N ↓ RP - -
S : 36, 4 C o
N N N ↓ - -
TPR APR
Otonom : BAB BAK normal
Sensorik : Hipestesi Dermatom L4-L5

Foto Lumbosacral : Discuss intervertebralis menyempit pada level CV L4-L5 dan L5-S1
Foto Genu Sinistra : Osteoartritis Genu Sinistra Grade II-III
RL 20 tpm
P
Meloxicam 7,5 mg/12 jam/ oral
Ranitidine /12 jam/ oral
Molaneuron/24 jam/oral
Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
FOLLOW UP 14 DESEMBER 2016, ONSET 6 HARI KE6
S - Nyeri pinggang sebelah kiri (+), Nyeri menjalar ke kaki kiri (+), Nyeri lutut
sebelah kiri (+) berkurang
- VAS 6
O TD: 140/80 mmHg
N : 78 x/menit P N N K 5 5 T N N
P : 20 x/mnit N N 5 4 N ↓
S : 36, 2 oC
RF BPR N N KPR N ↓ RP - -
N N N ↓ - -
TPR APR
Otonom : BAB BAK normal
Sensorik : Hipestesi Dermatom L4-L5
P RL 20 tpm
Meloxicam 7,5 mg/12 jam/ oral
Ranitidine /12 jam/ oral
Molaneuron/24 jam/oral
Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
FOLLOW UP 15 DESEMBER 2016, ONSET 9 HARI KE7
S - Nyeri pinggang sebelah kiri (+), Nyeri menjalar ke kaki kiri (+), Nyeri lutut
sebelah kiri (+) berkurang
- VAS 6
O TD: 140/80 mmHg
N : 72 x/menit P N N K 5 5 T N N
P : 24 x/mnit N N 5 4 N ↓
S : 36, 5 oC
RF BPR N N KPR N ↓ RP - -
N N N ↓ - -
TPR APR
Otonom : BAB BAK normal
Sensorik : Hipestesi Dermatom L4-L5
RL 20 tpm
P
Meloxicam 7,5 mg/12 jam/ oral
Ranitidine /12 jam/ oral
Molaneuron/24 jam/oral
Amlodipin 5 mg/24 jam/oral
 RESUME
Seorang wanita usia 60 tahun masuk ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS ISLAM FAISAL pada tanggal 09
Desember 2016 dengan keluhan nyeri punggung yang
dialami sejak 1 tahun lalu namun semakin memberat ± 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan pada
punggung bawah kiri, dan menjalar ke kaki kiri. Nyeri di
rasakan terus menerus, dan memberat saat pasien
bergerak seperti saat bangun dari posisi terlentang atau
saat akan berdiri dari posisi duduk dan ketika berjalan.
 RESUME
Nyeri berkurang saat pasien sedang berbaring. Selama sakit
pasien tidak pernah memeriksakan dirinya. Demam tidak ada,
batuk lama tidak ada. BAB Normal, BAK Normal. Riwayat trauma
tidak ada. Riwayat Kejang, TB, DM, Hipertensi disangkal. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan kekuatan, tonus dan refleks fisiologis
pada kaki sebelah kiri mengalami penurunan. Selain itu
didapatkan pula tanda Laseque + pada tungkai bawah sebelah
kiri.Berdasarkan hasil Foto lumbbosacral didapatkan adanya
penyempitan pada discuss intervertebralis pada level L4-L5, dan
L5-S1
2.1 DEFINISI
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu
penyakit dimana turunnya bantalan lunak (annulus
fibrosus) dari discuss interverteberolumbalis pada
spinal kanal akibat mengalami tekanan di salah
satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus
pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi
penonjolan melalui anulus fibrosus kedalam kanalis
spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks
saraf.
2.2 ANATOMI VERTEBRA THORACALIS
GRADE HNP

A : Protrusi

B : Prolaps

C : Extrusion

D : Sequestration
2.3 ETIOLOGI
Gaya Traumatik yang
Berulang

Penyangga Berat Badan

Mobilitas daerah Lumbal

sangat tinggi
2.4 FAKTOR RESIKO

Faktor
Resiko
Usia Abnormalita
s struktur
Jenis
Kelamin Kebiasaan
Status merokok
Antropometri Aktivitas

Pekerjaan
2.5 MANIFESTASI KLINIS

Menjalar sampai
Ischialgia
bawah lutut

Nyeri biasanya
Sensoris terkena gejala
bersifat tajam, kesemutan atau rasa
seperti terbakar dan baal sesuai dermatomnya
berdenyut
2.6 ALUR DIAGNOSIS
Anamnesis Gambaran
Klinis

Kesadaran Tes Laseque

Nervus Pemeriksaan Tes Patrick dan

cranialis Neurologi Kontra Patrick
Pemeriksaan Motorik
Neurologis Kernig Sign

Sensorik

Keseimbangan
2.7 PENATALAKSANAAN
Konservatif Medikamentosa Fisioterapi Operatif

• rehat baring • NSAID • biasanya • Jika tindakan

ditempat tidur • Muscle dalam bentuk konservatif
selama Relaxant diatermi tidak
beberapa hari • Opioid misalnya pada memberikan
dengan tempat HNP, trauma hasil yang
tidur dari mekanik akut, nyata atau
papan dan serta traksi terhadap kasus
ditutup pelvis misalnya fraktur yang
selembar busa untuk relaksasi langsung
tipis. otot dan mengakibatkan
mengurangi defisit
lordosis. neurologik
2.8 DIFFERENTIAL DIAGNOSA

Spondylolisthesis Spondylosis Neoplasma

DAFTAR PUSTAKA
• JS, Leksana. Hernia Nukleus Pulposus Lumbal Ringan Pada Janda Lanjut Usia Yang Tinggal Dengan
Keponakan Dengan Usia Yang Sama. Online on : [13th, Dec 2016]. Available at :
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/download/102/100
• Cahyati, YI. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisihernia Nucleus Pulposus (HNP) Pada L5-S1di
Rsud Salatiga. 2015. Online on : [13th, Dec 2016]. Available at :
http://eprints.ums.ac.id/35747/10/BAB%20II%20KTI.pdf
• Bahan Ajar Hernia Nukleus Pulposus. Online on : [13th, Dec 2016]. Available at :
http://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-4_Hernia-
Nucleus-Pulposus.pdf
• Halima. Karakteristik Penderita Nyeri Punggung Bawah (NPB) yang Rawat Inap di Rumah Sakit
Umum Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009-2010. Online on : [13th, Dec 2016].
Available at :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30756/4/Chapter%20II.pdf
• http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/152/jtptunimus-gdl-disktawinz-7575-3-babii.pdf
• Mahadewa, T. Maliawan, S. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawat Daruratan Tulang Belakang. Bali :
Sagung Seto. 2008