Grave Diseases dan

Penatalaksanaanya

David Christian Ronaldtho

10.2012.210
 Skenario Kasus
Seorang wanita , 55 tahun datang ke klinik
tempat anda bekerja dengan keluhan terdapat
benjolan dileher bagian depan.
 Anamnesis
Data pribadi pasien.
Keluhan utama:
RPS:
Mudah keringat, kadang berdebar-debar, penglihatan
ganda, leher membesar & mengganjal juga kesulitan
menelan, eksopthalmus (+) , penurunan BB, sesak nafas
dan suara serak disangkal pasien.
RPD: riwayat tirotoksisitas, obat, &
peny.autoimun.
RPK.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum.
TTV. (TD 120/80mmHG, N 82x/Menit, RR 26x/menit, Suhu 36,8C)
Inspeksi.
Palpasi. (Benjolan pada leher berdiameter kurang lebih 12cm)
Perkusi.
Auskultasi.
 Pemeriksaan Penunjang
Tes fungsi tiroid: T4 & T3, TSH.
Autoantibodi antitiroid: peroksidase tiroid &
antibodi antitiroglobulin autoimun.
Pencitraan: scan ambilan tiroid Grave
/adenoma toksik/struma multinodular.
 Diagnosis Banding
Graves Goiter non Toksik Plummer
Pasien >, 20-40 th >, 20-60 th > 40 th
Struma Difus Difus &/ bernodula Nodul berbatas jelas
pd 1 sisi
Hipo/hipertiroid Hipertiroid Hipotiroid Hipertiroid
Etiologi Autoimun Def.yodium
GK/ metabolisme Kompresi mekanik & ~ Graves (oftalmopati
obstruksi 2-4 x ada)
Laboratorium FT4I/ FT4 , T3 , TSH T4 , TSH T3 , T4 borderline,
, autoantibodi (t.u TSH
IG yg menstimulasi
TSH-R Ab [stim])
Adenoma folikuler, x
ganas
 Faktor-faktor Resiko yang Berguna untuk Membedakan Lesi-
lesi Tiroid Jinak dari yang Ganas:

> Mungkin Jinak > Mungkin Ganas

Riwayat penyakit Riwayat goiter jinak Riwayat keluarga adanya ca medular tiroid;
dlm keluarga; daerah sebelumnya iradiasi terapeutik di leher atau
endemik goiter. kepala; tumbuh nodul baru; adanya serak,
disfagia/obstruksi.
Karakteristik fisik lebih tua; nodul Anak, dwsa muda, ; nodul soliter, padat, yg jelas
lunak; goiter berbeda dr sisa kelenjar yang ada (nodul
multinodular. dominan); paralisis pita suara, limfonodus yg
padat, metastasis jauh.

Faktor-faktor Autoab antitiroid kalsitonin serum; tiroglobulin serum (?).

dalam serum dengan titer .
Teknik scaning 123I Nodul panas. Nodul dingin.
atau 99mTcO4
Echo Scan Kista (murni). Padat/semikistik.
Biopsi (jarum) Benigna. Maligna/diduga maligna.
Th/ levotiroksin Regresi. Tidak ada regresi.
 Gambaran Histologis Keganasan Tiroid:

Tipe % dari total Asal Sel Diferensiasi Penyebaran

Papiler 60% Epitel Baik Limfatik
Folikular 25% Epitel Baik Hematogen
Anaplastik 10% Epitel Buruk Langsung, limfatik, dan
hematogen
Meduler 5% Parafolikular Sedang Limfatik dan hematogen
 Diagnosis Kerja: Penyakit Grave
tirotoksikosis yg plg umum yg terjadi pd
semua umur, wanita > pria.
Sindroma ini tdd satu/lebih gejala berikut:
tirotoksikosis, goiter, oftalmopati
(eksoftalmus), dan dermopati (miksedema
pretibial).
Etiologi
Autoimun.
15% punya keluarga dkt dgn kelainan sama.
50% keluarga px punya autoantibodi antitiroid yg beredar
di darah.

Epidemiologi
: 5:1
Semua umur, tertinggi 20-40 th.
Prevalensi: 25-30/10000
 Patogenesis
Lim T disensitisasi thd ag di tiroid rangsang lim
B produksi ab reseptor TSH di membran sel
rangsang sel tiroid pertumb. & fungsi.
Ab dlm darah peny.aktif & kekambuhan peny.
GK tiroksikosis = GK >> katekolamin; kadar
epinefrin sirkulasi N tubuh hiperaktif thd
katekolamin k/ perantaraan h.tiroid pd
reseptor katekolamin jantung.
 Patogenesis
Oftalmopati
Lim & ab sitotoksik tersensititasi o/ antigen pd fibroblas
& otot orbita, serta jar.tiroid sitokin rdg fibroblas &
miositis orbita bengkak otot orbita, proptosis bola
mata, & diplopia, kemerahan, kongesti, edema
konjungtiva & periorbita (oftalmopati tiroid).

Osteopati & Dermopati

Patogenesis dermopati tiroid (miksedema pretibial) &
inflamasi subperiosteal yg jarang pd jari tangan & kaki
(osteopati tiroid) mungkin melibatkan stimulasi sitokin
limfosit dr fibroblas pd tempat ini.
 Gejala Klinis
Muda:
palpitasi, kegelisahan, mudah lelah, hiperkinesia &
diare, x tahan panas, BB jelas tanpa nafsu makan.
Pembesaran tiroid, tanda tirotoksik pd mata, &
takikardia ringan. Kelemahan otot & massa otot.
anak pertumb. cepat dgn pematangan tulang
>cepat.
>60 tahun:
karvas & miopati > menonjol; KU palpitasi, dispnea
pd latihan, tremor, nervous, BB.
 GK metabolisme:
Sist.karvas sirkulasi darah ( curah jantung
2-3x N), takikardia & palpitasi. Beban pd miokard
& rangsangan saraf otonom kekacauan irama
jantung (ekstrasistol, fibrilasi atrium&ventrikel).
Sal.cerna sekresi & peristalsis
pofidefekasi & diare.
Susunan saraf tremor, sulit tidur, sering
bangun, ketidakstabilan emosi, kegelisahan,
kekacauan pikiran & ketakutan yg x beralasan, yg
sgt mengganggu.
Sal.napas dispnea & takipnea.
 Kelemahan otot t.u otot bag.proksimal,
biasanya cukup mengganggu & sering muncul
secara tiba k/ gg. elektrolit.
Gg. menstruasi amenore
sekunder/metrorhagi.
Dermopati tiroid: penebalan kulit, t.u di atas
tibia bag.bawah k/ penumpukan GAG (2-3%)
Kdg kena seluruh tungkai bawah - kaki.
Osteopati dgn pbentukan tulang
subperiosteal & pbengkakan t.u jelas pd
metakarpal (jarang); onikolisis > sering.
 Klasifikasi Perubahan-perubahan pada Mata
pada Penyakit Graves:

Tingkat Definisi

0 Tidak ada tanda atau gejala-gejala.

1 Hanya ada tanda, tidak ada gejala (tanda-tanda terbatas pada retraksi kelopak
bagian atas, membelalak, lambat menutup mata).
2 Terkenanya jaringan lunak (gejala-gejala dan tanda-tanda).
3 Proptosis (diukur dengan eksoftalmometer Hertal).
4 Terkenanya otot-otot ekstraokular (terutama m.rektus inferior dan medialis).
Terkenanya kornea.
5 Hilangnya penglihatan (terkena n.optikus).
6
 Komplikasi: Thyroid Storm
Ringan: febris yg x bisa dijelaskan postoperasi
tiroid (persiapan x adekuat).
Berat kematian.
GK: hipermetabolisme yg menonjol & respons
adrenergik berlebihan, yg paling menonjol:
hiperpireksia.
Akibat fatal k/ gagal jantung dan syok.
 Penatalaksanaan
Obat antitiroid:
u/ pasien muda, hamil, kel.kecil, peny.ringan.
PTU > metimazol.
Metimazol + levotiroksin.
Bedah:
Tiroidektomi subtotal u/ kel.sgt besar/multinoduler.
Tiroidektomi total u/ px dgn oftalmopati progresif
Iodin radioaktif:
I131 px > 21 th.
ES: memperparah peny.mata, krisis tirotoksik, nyeri.
 Tindakan medis lain:
Propranolol, barbiturat, fenobarbital.
Natrium ipodat/as. Iopanoat.
Nutrisi yang mencukupi & suplemen multivitamin.
Th/ komplikasi:
Krisis tirotoksikosis:
Propranolol u/ aritmia.
Verapamil u/ ggl jtg berat/asma & aritmia.
Obat antitiroid; Na/K iodida/ Na ipodat u/ hambat
pelepasan hormon.
Plasmaferesis, dialisis peritoneal.
Suportif: selimut pendingin, asetaminofen.
 Oftalmopati:
Eksisi/ablasi total tiroid.
Kortikosteroid foto rontgen eksterna pd daerah
retrobulbar.
Dekompresi orbita diplopia/ kel.kelopak mata
operasi kelopak kosmetis/bedah otot mata.
Elevasi kepala u/ udem preorbital.
Air mata buatan, kacamata prisma u/ diplopia.
 Pencegahan
Cegah respons imun tjd Cegah:
Kehamilan (masa nifas).
Kelebihan iodida, t.u di daerah defisiensi iodida, (kekurangan iodida
bisa menutupi peny.Graves laten).
Terapi litium.
Infeksi bakterial/viral.
Penghentian glukokortikoid.
Stress.

Prognosis
remisi & eksaserbasi u/ waktu lama (kecuali kelenjar dirusak
dgn pembedahan/iodin radioaktif).
Beberapa px tetap eutiroid u/ waktu lama setelah th/,
banyak yg mendapatkan hipotiroidisme follow up seumur
hidup.
Terima Kasih