LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA ANESTESI

TIM JAGA A
AGUNG HADI WIBOWO
INDAH APRILIA
C AT R I D W I U TA R I

KAMIS, 18 FEBRUARI 2016

 IDENTIFIKASI PASIEN
 NAMA : Ny. RDH
 UMUR : 35 tahun
 JENIS KELAMIN : Perempuan
 TANGGAL LAHIR : 03 Agustus 1981
 ALAMAT : Dusun Pelabuhan Dalam, Pemulutan Ogan Ilir
 PEKERJAAN : IRT
 PENDIDIKAN : SLTA
 STATUS : Menikah
 AGAMA : Islam
 MRS : Kamis, 18 Februari 2016 Pukul 18.00 WIB
ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

 Keluhan Utama :
Hamil kurang bulan dengan kejang dan penurunan
kesadaran
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Sejak ± 6 jam SMRS, penderita mengalami kejang dikuti
kelojotan pada seluruh tubuh, frekuensi >5x, durasi kejang
kurang lebih 1 menit, saat kejang pertama sampai keempat iktal
os tidak sadar dan post iktal pasien sadar, namun saat kejang
terakhir iktal dan post iktal pasien tidak sadar hingga saat ini os
mengalami penurunan kesadaran (+). sebelumnya os mengalami
mual dan muntah (+), sakit kepala (+), pandangan kabur (-). R/
perut mules menjalar ke pinggang makin lama makin sering dan
kuat (-) R/ Keluar darah lendir (-), R/ Keluar air-air (-), os dibawa
ke RSUD setempat lalu dirujuk ke RSMH dengan gerakan janin
tidak dirasakan lagi.
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-), saat kehamilan (-)

 Riwayat hipertensi dalam keluarga, disangkal
 Riwayat kencing manis, disangkal
 Riwayat kejang sebelumnya, disangkal
 Pemeriksaan Fisik

Primary survey
A : Gurgling (+), snoring (-)
B : RR 36x/menit, peningkatan usaha napas (+),
retraksi (-), rhonki (-), wheezing(-), SpO2 98%-99%
dengan nasal kanul, nafas spontan (+)
C : TD 121/84 mmHg, HR 124 x/menit, reguler, isi
dan tegangan cukup
D : GCS E2M5V3
E : Temp. 36,7 0C
Secondary Survey
 Kepala : CA (-), Sklera ikterik (-), Pupil isokor, RC +, Ø 3mm
 Leher : Massa (-), JVP 5-2 cmH2O
 Thorax
Cor : BJ I-II Normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)
 Abdomen : Cembung, lemas, BU (+) normal
 Ekstremitas : Edema (-)
 DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 hamil 23 minggu belum inpartu dengan

eklampsia, JTM Intrauterin
 TERAPI

 Informed consent pemasangan Intubasi  Keluarga

setuju
 Intubasi ETT dengan ETT 7,5
 Hemodinamik post Intubasi
 E1M1T1
 TD 141/87 mmHg
 HR 108 x/menit
 RR 20 x/menit via bagging
 SpO2 99%
 TERAPI

 Ventilasi dengan Bagging Manual Jackson Reese O2 10

liter/menit
 Head up 300
 Analgesik Paracetamol 3x1 gr iv
 Sedasi dengan Midazolam 2 mg intermitten iv
 Inj. Omeprazol 1x40 mg iv
 Cek DR, DK, faal hemostasis, AGD
 Assessmen TS neurologi dan PDL
 Rencana CT Scan dan Ro Thorax
 Rencana CVC
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Lab (15 Februari 2016)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Darah rutin
-Hb 15,8 13,2-17,3 Normal
- RBC 5,30 x 106 4,20x106-4,87x106 Normal
- WBC 22200 4500-11000 Meningkat
- Ht 47 43-49 Normal
- PLT 242.000 150000-450000 Normal
- Diff count 0/0/90/6/4 0-1/1-6/50- Shift to the left
70/20-40/4
Faal
Hemostasis
PT 14,10
-Kontrol 13,4 12-18 Normal
- Pasien 0,99
INR
APTT 36,0
-Kontrol 23,6 27-42 Menurun
- Pasien
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Lab (15 Februari 2016)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Analisis Gas
Darah 7,297 7,35-7,45
-pH 205,9 83-108
- pO2 51,4 35-45
- pCO2 25,4 21-28
- HCO3
Kimia Klinik
-Albumin 4,0
- Ureum 27
- Kreatinin 0,89
- Calsium 9,1 8,8-10,2
- Magnesium 2,22 1,4-2,1
- Natrium 146 135-155
- Kalium 4,4 3,5-5,5
-Klorida 115 96-106
TERIMA KASIH