CASE REPORT SESSION

RHINITIS ALERGI

Oleh :

Leli Aliah 1301-1207-0219

Ratna Wijayanti 1301-1207-0184
Keterangan Umum
 Nama : Tn. T
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 48 tahun
 Alamat : Jl. Puskesmas
 Pekerjaan : PNS
 Agama : Islam
 Tanggal pemeriksaan: 05 November 2008
Anamnesis
Keluhan utama :
Hidung beringus
Anamnesa Khusus
Sejak ± 10 hari SMRS, os mengeluh hidung beringus.
Keluhan keluar ingus dirasakan setiap pagi hari,
encer, bening dan tidak berbau. Keluhan disertai
bersin-bersin, terutama bila udara dingin dan
terkena debu. Keluhan disertai nyeri kepala, batuk,
terasa ada dahak di tenggorokan, demam yang
hilang timbul, gatal pada hidung, dan hidung
tersumbat. Pasien merasa terganggu karena
keluhan-keluhannya ini, menganggu tidur dan
aktivitas sehari-hari seperti bekerja. Keluhan nyeri
di wajah, sakit tenggorokan, nyeri di telinga, rasa
penuh di telinga, dan gangguan pendengaran
disangkal.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya
disangkal. Riwayat alergi pada pergelangan
tangan jika memakai jam tangan ada.
Riwayat asma pada keluarga ada yaitu
kakak. Riwayat asma dan alergi obat-
obatan ataupun makanan pada os tidak
ada.
Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis,
tampak sakit ringan
 Tanda Vital : TD :120/80mmHg
Nadi : 88x/mnt,
Respirasi : 20x/m,
Suhu : afebris
Status Generalis
 Kepala : Mata : - konjungtiva tidak anemis
- sklera tidak ikterik
 Leher : JVP tidak meningkat
KGB tidak teraba membesar.
 Thorak : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : sonor,VBS kiri=kanan
Cor : bunyi jantung murni reguler
 Abdomen : Datar, lembut
Hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas : Akral hangat
Deformitas (-)
 Neurologis : Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis -/-
Status Lokalis
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikula Kongenital - -
Radang & tumor - -
Trauma - -

Aurikula Kongenital - -
Radang & tumor - -
Trauma - -

Retroaurikula
Edema - -
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -

Canalis Acustikus Externa

Kongenital - -
Kulit Tenang Tenang
Sekret - -
Serumen - -
Edema - -
Jaringan granulasi - -

Membrana Timpani Warna Putih keabuan Putih keabuan

Intak Intak Intak
Refleks cahaya + +
hidung
Nasal
Pemeriksaan
Dextra Sinistra

Keadaan Luar Bentuk & ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal

Rhinoskopi Mukosa tenang tenang

Anterior Sekret + +
Krusta - -
Concha Inferior eutrofi eutrofi
Septum deviasi
Polip/tumor (+) ke kiri
Pasase udara
- -
+ +

Rhinoskopi Mukosa Tenang Tenang

Posterior Choana Terbuka
Sekret
- -
Torus Tubarius
Tenang Tenang
Fossa Rosenmuller
Tenang Tenang
Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan

Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala
Palatum molle arah
Gigi geligi Tenang
Uvula Caries (+), plak (+)
Halitosis Simetris
-
Tonsil Mukosa Tenang
Besar T1- T1
Kripta Tidak melebar
Detritus (-/-)
Perlengketan (-/-)

Faring Mukosa Tenang

Granula Tidak ada
Post nasal drip +
- Maxillofacial : Simetris, parese Nervus
cranialis (-)
- Leher : KGB tidak teraba
membesar
Pemeriksaan penunjang:
Nasoendoscopy
1. Concha inferior : mukosa tenang +/+, hipertrofi
+/+
2. Septum nasi : deviasi (+), ke kiri
3. Nasofaring : mukosa tenang +/+, massa (-),
PND (+)
4. Concha media : mukosa tenang +/+, eutrofi +/+
5. Meatus media : terbuka sempit (+), sekret +/+
6. Processus uncinatus : -/+
7. Bulba ethmoid : -/-
8. Concha superior : sdn/sdn
9. Recessus sfenoethmoidalis : sdn/sdn
Resume
Seorang laki-laki, usia 48 tahun datang ke poli THT RSHS
dengan keluhan utama rhinorrhea. Dari anamnesa khusus
didapatkan: sejak ± 10 hari SMRS, os mengeluh rhinorrhea
yang dirasakan setiap pagi hari, serous dan tidak berbau.
Keluhan disertai Sn (+), terutama bila udara dingin dan terkena
debu. Keluhan nyeri kepala (+), batuk (+), PND (+), febris (+)
hilang timbul, NI (+), dan NO (+). Pasien merasa terganggu
karena keluhan-keluhannya ini, menganggu tidur dan aktivitas
sehari-hari seperti bekerja.
Riwayat DKA (+). Riwayat atopi pada keluarga (+).
Riwayat asma dan alergi obat-obatan ataupun makanan pada
os tidak ada.
Resume
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
status generalis dalam batas normal. Dari
status lokalis didapatkan mukosa hidung
lividae, sekret encer, bening +/+ dan konka
inferior hipertrofi +/+.
Dari nasoendoscopy didapatkan pada
concha inferior mukosa lividae, hipertrofi
+/+, pada nasofaring PND (+), pada
meatus media sekret +/+ serous.
Diagnosis Banding
 Rhinitis alergi persisten moderate severe
 Rhinitis non alergi
Diagnosis Kerja
Rhinitis alergi persisten moderate severe
Usulan Pemeriksaan
 Pemeriksaan darah : Hb, Leukosit, Hitung
jenis, IgE
 Pemeriksaan IgE spesifik
 Skin prick test
 Foto waters
Terapi
Umum
 Menghindari Alergen
 Edukasi pasien tentang penyakitnya

Khusus
 Pseudoefedrin 120 mg + loratadin 5 mg
2x1
 Imunoterapi
Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam